Tos extrarrespiratoria.

Tos extrarrespiratoria.  La tos extrarrespiratoria es siempre seca, ya discreta e insistente, como la de la tuberculosis inicial; ya accesional, quintosa, como la de la coqueluche. He aquí sus principales causas:

     1. Tal vez la de mayor diagnóstico es la tos de las afecciones mediastínicas, que casi siempre es uno de los síntomas iniciales del proceso. En los niños y jóvenes, las adenopatías traqueobronquiales no sólo fímicas sino por sarcoidosis o de otro origen, y las de la tos ferina, que acabo de describir y que, en realidad, son lesiones mediastínicas, se manifiestan frecuentemente por la tos con los caracteres coqueluchoides. En las personas maduras, la tos mediastínica suele ser, según mi experiencia, más constante, seca, tenaz; menos veces en forma paroxística. Es síntoma precoz y muy significativo. Como regla general, en el adulto, toda tos seca, insistente, con tendencia paroxística o no, debe conducir a un examen cuidadoso del mediastino: tumores, quistes, mediastinitis, aneurisma, bocio retroesternal, etc. (Þ). Hay casos de aortitis muy ligeras, con leve periaortitis, que apenas se manifiestan por otro síntoma que la tos seca, a la que se buscan inútilmente orígenes nasales (el famoso retromoco), traqueobrónquicos, etc., hasta que se dibuja el cuadro aortítico neto. Otras veces, cuando la lesión afecta al trayecto del nervio recurrente, se produce paresia o parálisis laríngea y la tos tiene el carácter bitonal, compañero de la voz bitonal (Þ), quizá más fácil de observar que ésta: hay, en efecto, algunos de estos enfermos cuya voz es sólo ronca, no apareciendo el bitonalismo hasta que tosen. La tos bitonal parece emitida por dos laringes: una ronca y otra aguda. Puede ser muy poco marcada, pero aun en sus formas iniciales tiene gran valor diagnóstico. Pero aparte de la lesión mediastínica del recurrente puede tener su origen en la parálisis de una cuerda vocal o en la estenosis de un bronquio grueso.

     2. Tos cardiaca. Es frecuentísima, no sólo en las aortitis citadas, sino en muchas lesiones valvulares, sobre todo en las mitrales o en otras, así como en las pericarditis. Generalmente es una tos seca, breve, que aparece por el esfuerzo, sin expectoración, acompañada de leve disnea de esfuerzo (Þ). En lesiones mitrales poco expresivas, en individuos jóvenes, esta tos es uno de los síntomas más llamativos y contribuye al posible error de diagnóstico con la tuberculosis (Þ). En la insuficiencia ventricular izquierda, por congestión o edema pulmonar incipiente que puede manifestarse sólo en forma de tos nocturna. La tos cardiaca toma otro aspecto en las fases avanzadas de las cardiopatías, cuando se complica el árbol respiratorio: entonces es de tipo bronquial, con expectoración mucosa; o bien seca, paroxística; o con intensa broncorrea cuando el edema amenaza, haciendo aumentar la disnea y la cianosis.

     3. Ciertas afecciones del aparato digestivo son punto de partida de la tos. Por ejemplo:

      a) En los divertículos faríngeos o esofágicos es frecuente la tos seca, a veces inagotable. Hay tos recurrencial al final de algunos cánceres del esófago propagados al mediastino. Es excepcional la fístula esofagotraqueal. En las estenosis esofágicas benignas o malignas y en la acalasia, la tos se une a la disfagia y proviene de la aspiración o rebosamiento a la laringe del contenido esofágico retenido al comer o beber. A veces en el síndrome de Sjögren, la xerostomía condiciona disfagia, ronquera y tos irritativa.

     b) La llamada tos gástrica o intestinal se presenta en algunas enfermedades gástricas, apendiculares, etc. Todos los libros la describen. Yo nunca he visto casos convincentes, y sí sólo el que los tosedores crónicos (por ejemplo, bronquíticos o tuberculosos) tosan especialmente, y a veces casi exclusivamente, después de comer. En los niños se ha descrito una tos nerviosa en relación con parásitos intestinales, que desaparece al ser éstos expulsados. Es interesante excluir el reflujo gastroesofágico con pequeñas aspiraciones laríngeas, en la tos crónica nocturna.

     4. Tampoco he visto nunca la tos uteroovárica (por anexitis, fibromas, quistes ováricos) que describen los libros.

     5. Suele citarse un posible origen ótico de la tos: en los tapones de cerumen y en el eccema y las otitis del conducto auditivo externo, o por irritación debida a un cuerpo extraño: pelo en el oído, por ejemplo, pero en todo caso es inconstante e infrecuente.

     6. Algunas meningitis se acompañan de tos irritativa, generalmente con vómitos (tal vez por irritación de una rama meníngea del vago).

     7. Diversas infecciones agudas sin localización lesional respiratoria pueden ocasionar tos, especialmente en la fase prodrómica y dentro de un «cuadro gripal». Así en la tifoidea es frecuente una tos seca, escasa. También en la leptospirosis, especialmente en la icterohemorrágica, un 25 por 100 de casos originan tos con expectoración a veces hemoptoica. Igualmente en la fiebre Q a menudo tos seca y dolor torácico entre otros síntomas; también en otras rickettsiosis, especialmente en la fiebre de las montañas rocosas. En la psitacosis la tos puede ser síntoma inicial o más tardío y suele ser no productiva y tenaz, a veces expectoración mucosa o hemoptoica. En muchas infecciones víricas, incluso exantemáticas, la tos es frecuente. En la arteritis de la temporal —posiblemente vírica— pueden preceder síntomas respiratorios altos: tos, ronquera y disfagia.

     8. Citaré, finalmente, la tos histérica o simplemente nerviosa, que es frecuentísima; y la tos tic, que presentan muchos individuos normales o nerviosos, sobre todo cuando están emocionados (por ejemplo, al hablar en público); así como los que han padecido toses intensas (antiguos ferinosos, tuberculosos curados, etc.).