Pigmentaciones de origen endocrino.

Pigmentaciones de origen endocrino.  Gracias a la intervención de la hormona suprarrenal y de la hormona melanotropa de la hipófisis en el metabolismo pigmentario, la patología endocrina es muy rica en síntomas de este orden. Es posible que varias de las pigmentaciones ligadas a otras enfermedades, no endocrinas, que estudiaré después, tengan también un origen hormonal, por alteración secundaria de aquellas glándulas. E incluso puede sospecharse que ciertas pigmentaciones congénitas, como los nevi (Þ), estén influidas por trastornos endocrinos ocurridos durante la vida fetal (téngase en cuenta que las hormonas melanotropas comienzan a actuar en edades muy precoces de la vida fetal).

     A) Pigmentaciones suprarrenales. La insuficiencia suprarrenal crónica (Addison) se caracteriza por una típica melanodermia. Aparece, generalmente, en individuos previamente morenos y con numerosos lunares (léntigos,  Þ) y, algunas veces, con otros nevi (manchas hepáticas, verrugas, discromías, idénticos a los hipofisarios): (Þ), de aparición reciente. En las fases iniciales de la enfermedad, la hiperpigmentación es muy poco marcada, advirtiéndose en el dorso de las pequeñas articulaciones de los dedos (nudillo oscuro), en las zonas genitales (escroto, labios mayores, pezones) y en manchas en las encías, que pueden ser, y son las más típicas, ligeras, situadas al nivel de los incisivos laterales superiores. Al lado de los lunares previamente existentes aparecen otros, muy pequeños, sobre todo en la región lateral del cuello y en la oreja; también suele ser precoz el sombreado del borde superior del pabellón auricular. Es muy típica de esta fase precoz la facilidad de la piel para hiperpigmentarse por cáusticos, rozamientos, insolación, etc.; y esta pigmentación provocada tarda en desaparecer mucho más que normalmente. Cuando la enfermedad avanza y se completa el síndrome de Addison, hay ya una melanodermia difusa, de tono pardo en los morenos o bronceados en los rubios: éstos, como he dicho, mucho menos numerosos que aquéllos. Sobre el fondo difuso de la melanodermia destacan ráfagas de pigmento y los lunares, antes explicados, de color intensamente negro. El grado de la melanodermia difusa puede variar desde el tono normal de un individuo moreno pálido hasta tonalidades tan oscuras que simulan la de los mulatos o, excepcionalmente, la de los negros. Están siempre más teñidas las partes de la piel expuestas al sol (cara y dorso de las manos; las palmas se conservan blancas, con las rayas muy oscuras, como en las razas muy morenas). De todos modos, la melanodermia addisoniana suele tener una cierta apariencia normal. Hay siempre hiperpigmentación de las zonas genitales y de la línea blanca abdominal; más rara es la pigmentación de la línea media dorsal, sobre todo lumbar; también destacan las pigmentaciones en las zonas de roce —codos, cintura— y en las cicatrices. La hiperpigmentación de las mucosas es especialmente típica en la de la mucosa bucal: encías (generalmente asimétricas), labios, comisuras, cara interna de los carrillos; más raramente, lengua y paladar. Es excepcional la pigmentación de los dientes y de las uñas y en las conjuntivas. En la vulva y vagina, y en el glande, son, en cambio, bastante comunes. A veces, aparecen zonas de leucodermia. La melanodermia es el síntoma fundamental de la insuficiencia suprarrenal, cuando es típica basta para hacer el diagnóstico. Su diferenciación de las otras pigmentaciones, con las que puede confundirse —pigmentaciones raciales, diabetes bronceada, arsenicismo, aurismo y argirismo, principalmente— se hará al hablar de éstas. Otros síntomas de la insuficiencia suprarrenal: casi siempre afecta a individuos de constitución asténica o hipoplásica; cuando aparece en individuos de constitución pícnica, suele ser menos grave, es muy frecuente la presencia del estado linfático (Þ). La edad propicia para la revelación de la enfermedad es la juventud; pero no son raros los que empiezan después de los cincuenta años; y suelen ser más benignos. Hay casos familiares, a veces unidos a paraplejía. La melanodermia es precedida, acompañada o seguida de: astenia (Þ) hipotensión arterial (Þ), adelgazamiento precoz (Þ) con frecuente atrofia muscular (Þ); inapetencia (Þ); a veces, crisis de bulimia (Þ); adipsia (Þ); cambios de carácter (Þ), ausencia de reflejos tendinosos (Þ); diarrea o estreñimiento (Þ); rara vez, estomatitis hemorrágica (Þ); dolores lumbares muy constantes (Þ); signo de la raya blanca (Þ); hipogenitalismo (impotencia en el varón; hipomenorrea o amenorrea en la mujer); pérdida no constante del vello axilar; tendencia a la hipoglucemia, espontánea (Þ) o provocada por la insulina (Þ); a la acidosis (Þ), a la hiposodemia (Þ) e hiperpotasemia (Þ), a la hipocolesterinemia (Þ), a la deshidratación (Þ), a la anemia con linfocitosis y ligera eosinofilia (Þ); disminución (muy expresiva) de los 17-cetosteroides (Þ). Puede haber, en los períodos finales, crisis de insuficiencia suprarrenal aguda, que se manifiesta por accidentes dolorosos abdominales (Þ), vómitos (Þ), síntomas meníngeos o accesos epilépticos o mioclónicos (Þ) y coma (Þ). Si no hay pigmentación, los otros síntomas suelen dar un cuadro de «debilidad» difícil de clasificar; pero no es imposible el diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal en estos casos sin pigmentación —«Addison blanco»—, teniendo en cuenta la constitución, la hipotensión y la astenia muy intensas. En estos casos sin pigmentación pueden ocurrir las crisis agudas, quizá rápidamente mortales. Los datos de laboratorio suelen aparecer sólo en las fases finales de la enfermedad y ayudan poco al diagnóstico, salvo las pruebas funcionales específicas; recordaré los más importantes: determinación de los 17-cetosteroides, sustituida hoy con ventaja por la determinación de cortisol en plasma, que suele bastar; estimulación con ACTH; prueba de la sensibilidad a la insulina; hiperpotasemia e hiposodemia; prueba de la hiposodemia provocada (Þ); prueba de la hiperpotasemia provocada (Þ); prueba de Thorn negativa.

     El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal supone las siguientes etiologías:

     1. Tuberculosis suprarrenal. Es la lesión habitual: del 80 al 90 por 100 de los casos; más frecuente aún en la estadística nuestra. Es frecuente que coincida con otras lesiones tuberculosas, sobre todo renales, testiculares y óseas; menos veces de las serosas (peritoneos, pleura); rara vez pulmonares. Las calcificaciones radiológicas apoyan esta etiología.

     2. Un 7 a 9 por 100 de los casos ofrecen, según los autores, un estado degenerativo y atrófico de las suprarrenales, de naturaleza poco clara. En nuestra experiencia, esta lesión es rarísima. Se ha comparado a la atrofia amarilla del hígado. A veces puede relacionarse con estados tóxicos. Esta atrofia suprarrenal idiopática o primaria se atribuye actualmente a una adrenalitis autoinmune y puede asociarse a un mixedema por tiroiditis atrofiante del mismo mecanismo (síndrome de Schmidt). En otros casos se supone que el estado degenerativo sería secundario a una lesión grave de la prehipófisis, con la consiguiente ausencia de hormona corticotropa. No sabemos exactamente la importancia casuística de esta enfermedad de Addison de origen hipofisario, pero en realidad suele formar parte del complejo síndrome de Sheehan, en el que al hipocortisolismo puro se suma el hipotiroidismo y el hipogonadismo, con su típico cuadro clínico: entonces ya no puede hablarse de «Addison», pues falta la melanodermia y la médula suprarrenal no se afecta. Es excepcional el hipoadrenismo secundario sin afectación tiroidea ni gonadal.

     3. Son rarísimos los casos de origen canceroso. El cáncer suprarrenal no suele, además, producir el síndrome addisoniano, pigmentado, sino un cuadro vago, de astenia e hipotensión que, a veces, termina por la muerte súbita.

     4. Otras infecciones (gripe, difteria, escarlatina, melitococia) pueden revelar una insuficiencia suprarrenal latente, más que crear una lesión responsable de insuficiencias suprarrenales crónicas. En algunos casos parece evidente la influencia etiológica, probablemente reveladora también, del paludismo. He visto bastantes casos que siguieron a una hepatitis infecciosa.

     5. Una dieta pobre en sodio (por ejemplo, en enfermos sospechosos de cardiopatía, o por régimen adelgazante, etc.) puede poner de manifiesto una insuficiencia adrenal latente, o desencadenar accidentes agudos en addisonianos declarados (casos míos).

     6. La degeneración amiloidea (Þ) puede afectar a las suprarrenales. Es contingencia rara. He visto un caso.

     7. Una atrofia corticosuprarrenal secundaria, yatrógena, ocurre en todos los tratamientos con glucocorticoides muy prolongados, por supresión del ACTH.

     B) Pigmentaciones hipofisarias.

1. Las enfermedades hipofisarias del orden hipofuncional (síndrome adiposogenital, Sheehan, enanismo, diabetes insípida) y los síndromes hipotalámicos (Þ) se acompañan con frecuencia de discromías de diferentes tipos, formadas especialmente por elementos névicos, principalmente pequeños, y numerosos lunares y manchas hepáticas, alternando con manchas acrómicas, vitiligoides, más o menos marcadas; otras veces, con los caracteres del vitíligo típico. Es muy probable que estas discromías se deban a la alteración de la hormona melanotropa hipofisaria. Luego diré la posible atribución a este mismo origen de otras pigmentaciones. Por de pronto, las discromías del síndrome de Albrigth (Þ) y del síndrome de hiperelasticidad de la piel (Þ), y las ováricas, hepáticas, etc., que ahora estudiaré, tienen, probablemente, este origen hipofisario. El síndrome de Sheehan, en contraste con el Addison, destaca por una palidez alabastrina.

     2. En los casos de hiperfunción hipofisaria (acromegalia, obesidad pletórica y virilismo de Cushing) se observa una pigmentación morena, difusa, que en algunos casos puede ser muy acentuada. Desde luego, estas dos enfermedades ocurren casi invariablemente en individuos morenos. Pueden observarse también las mismas discromías que en el hipopituitarismo, ya porque se afecten, por el tumor adenomatoso, los centros hipotalámicos, ya porque, al final, el síndrome hiperpituitario se transforme en hipopituitario.

     En todos los adenomas hipofisarios productores de ACTH, existe hiperpigmentación, también en el síndrome de Nelson (tumor hipofisario postadrenalectomía bilateral por síndrome de Cushing). Igualmente la producción ectópica de ACTH en ciertas neoplasias (distintos carcinomas).

     C) Pigmentaciones ováricas:

     1. El embarazo produce en ciertas mujeres una pigmentación típica (cloasma gravídico): melanodermia en ráfagas, localizada sobre todo en la frente, en las mejillas y dorso de la nariz (en forma de mariposa) y en el labio superior. No hay pigmentación en las mucosas.

     2. Una pigmentación idéntica puede aparecer en ciertas enfermedades del ovario, sobre todo en el ovario poliquístico (cloasma uterino, cloasma ovárico). Según mi experiencia, ocurre esto principalmente en mujeres solteras o viudas jóvenes. No es rara la confusión con las pigmentaciones addisonianas: se hace el diagnóstico diferencial por el buen estado general, la ausencia de manchas en las mucosas, la no intensificación por la acción del sol, la ausencia de alteración de los 17-cetosteroides, etc. Muchas veces se acompaña este síndrome pigmentario ovárico de psicopatías depresivas (Bloch). Aparece también en casos corrientes de insuficiencia ovárica juvenil. La coexistencia del cloasma con abultamiento del vientre (por el tumor ovárico) y la supresión de la regla (por esta misma lesión ovárica) pueden ser origen de una de las formas de falso embarazo (Þ).

     El cloasma gravídico u ovárico es fácil de diferenciar, en los casos típicos, de las demás pigmentaciones; pero cuando es muy intenso, puede confundirse con la melanodermia suprarrenal. El dato más importante a favor del cloasma es la falta de pigmentación en las mucosas. No obstante, mi experiencia indica que las mujeres propensas al cloasma son principalmente asténicas, morenas e hipotensas, es decir, las que previamente presentan una predisposición hiposuprarrenal constitucional. Por tanto, es posible que en las génesis del cloasma intervengan la hormona suprarrenal y, probablemente también, la hipofisaria, ya que tanto en el embarazo como en las enfermedades ováricas hay una repercusión constante de la hipófisis.

     3. El arrenoblastoma del ovario puede originar también hiperpigmentación cutánea.

     D) Pigmentación hipotesticular. En el eunuquismo y eunucoidismo es muy frecuente y típica una coloración amarillenta, de pergamino, de toda la piel, seguramente en relación con la hipercarotinemia (Þ). Esta coloración y la precocidad de las arrugas asimilan la piel hipotesticular a la senil.

     E) Pigmentación en las enfermedades tiroideas. En el hipertiroidismo se presentan a veces pigmentaciones oscuras en la piel, sobre todo en torno de los párpados (Jellinek). Otras veces aparecen en esta enfermedad numerosos nevi, discromías vitiligoides o vitíligo verdadero. Todos estos síntomas son más frecuentes en la enfermedad de Basedow clásica central (Þ) que en el adenoma tóxico del tiroides. No es imposible que el origen de estas pigmentaciones sea también suprarrenal e hipofisario hipotalámico.

     En el mixedema del adulto (hipotiroidismo) hemos observado pigmentaciones faciales parecidas al cloasma de las embarazadas (Balcells).