La dilatación de la aorta torácica tiene mucho mayor interés.

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Las enfermedades de la aorta producen, generalmente, síntomas funcionales (sobre todo disnea de esfuerzo, taquicardia de esfuerzo, opresión, dolor [aortalgia] y eventualmente angor) que conducen al diagnóstico antes que el examen radioscópico confirme el aumento de la sombra, difuso en las esclerosis de la aorta y en las aortitis, o las sombras más intensas, a veces deformes, de los aneurismas. Estas últimas pueden obtenerse también por percusión.

No es raro, sin embargo, que el hallazgo de aneurismas voluminosos se haga casualmente, en la pantalla o en la radiografía, en individuos que no habían presentado ningún síntoma funcional. A veces existe más desplegamiento por alargamiento de la aorta que dilatación.

A) La esclerosis y ateroma aórticos y la aortitis.

Se denuncian por un ensanchamiento discreto de la aorta, que aparece primero en el arco superior derecho, el cual se hace más prominente que en el estado normal; y, después, en el cayado, cuya curva, en el arco superior izquierdo, se muestra igualmente dilatada y más oscura; por debajo del cayado, continuando hacia abajo la sombra de éste, se ve, muchas veces (siempre en posición frontal), otra sombra vertical, menos densa, que parece colgar de la del cayado como una esclavina, perdiéndose en la sombra del ventrículo; esta «esclavina» corresponde a la aorta descendente.

En posición oblicua anterior derecha se ve, en estos casos de aortitis, la aorta descendente anormalmente destacada, en el espacio claro del mediastino posterior; sus ensanchamientos y opacidades se suelen apreciar muy bien. Todas estas modificaciones, cuando no son marcadísimas, deben juzgarse con prudencia. En primer lugar, hay que distinguir la esclerosis aórtica (ateroma) de las aortitis inflamatorias, sobre todo de la sifilítica:

1. Las esclerosis aórticas son frecuentísimas y no siempre graves. Durante varios años, a partir de los comienzos de la exploración sistemática por la radioscopia y radiografía, se han cometido errores de diagnóstico, pues toda aorta un poco saliente en su arco ascendente, o todo cayado algo más prominente, o toda mayor densidad de la sombra aórtica, se solían considerar por muchos médicos y radiólogos como patológicos; y centenares de hombres sanos han sido, por este solo hecho, diagnosticados de aortíticos, sometidos a tratamientos rigurosos (por ejemplo, el antisifilítico) y, sobre todo, deprimidos por el temor de posibles accidentes graves.

La vena cava superior, que normalmente se ve en muchos casos en el mediastino posterior, ha sido no pocas veces considerada también como una aorta patológica. Es preciso saber que, a partir de una edad relativamente temprana, poco después de los cuarenta años, la aorta, sobre todo en el varón, es más ancha y más densa que en los jóvenes, sin que se trate de esclerosis patológica.

Un cierto grado de esclerosis aórtica es compatible con una vida normal y larga (ateromas involutivos, inofensivos), como nos lo demuestra la autopsia. Sólo en sujetos con trastornos funcionales (hipertensión, disnea de esfuerzo, molestias precordiales, a veces dolores irradiados al brazo, quizá típico síndrome anginoso, etcétera) deben ser tenidas en cuenta estas modificaciones iniciales del tamaño y la forma de la aorta involutiva.

2. Desde luego, esta valoración patológica de las sombras anormales de la aorta está justificada cuando se sospecha una aortitis (mesoaortitis) sifilítica, aun cuando los enfermos no padezcan ningún síntoma. A veces la aortitis sifilítica puede caracterizarse en la sombra radioscópica porque el ensanchamiento afecta preponderantemente a la porción ascendente, con imagen fusiforme, con densidad discreta y uniforme y con poca reacción hipertrófica del corazón; mientras que la esclerosis aórtica determina principalmente aumento del cayado, con sombras más densas e irregulares, distinguiéndose, a veces, las placas calcificadas y con mayor reacción hipertrófica del ventrículo.

Pero estas diferencias, muy consideradas por los clínicos clásicos, no son siempre netas; y hay que hacer el diagnóstico diferencial entre la esclerosis o ateroma de la aorta y la aortitis sifilítica (o la debida a otras infecciones más raras), teniendo en cuenta la edad, los antecedentes, las reacciones serológicas (negativas, empero, en un 30 por 100 de los casos de sífilis). Muy frecuentemente la aortitis sifilítica se acompaña de periaortitis, quizá de una verdadera mediastinitis sifilítica periaórtica, a la que, en realidad, se deben muchos de los síntomas atribuidos a la compresión por el vaso dilatado.

3. La aortitis genuina —es decir, excluidos los casos de arteriosclerosis— es con tanta frecuencia sifilítica, que se han hecho casi sinónimos los conceptos de aortitis y de sífilis. Pero esto es errado, pues puede haber aortitis (nada raras) de otros orígenes (palúdico, reumático, etc.). Pero no siempre se descubren estos otros orígenes infecciosos ni tampoco el origen sifilítico. En otros términos, un cierto número de casos de aortitis son, etiológicamente, inclasificables. Existen aortitis sépticas por Salmonellas no tíficas, en pacientes con prótesis valvulares o aneurismas arterioesclerosos infectados, a partir de gastroenteritis, por aquellos gérmenes.

B) El aneurisma de la aorta, cada vez más raro.

afecta en el 70 por 100 de los casos a la aorta ascendente y al cayado; a la porción descendente, en el 15 por 100, y en el 15 por 100 a la totalidad del vaso. A la radiografía, da sombras fusiformes, anchas; o sacciformes en la porción ascendente, en el cayado o en la porción descendente. Su forma, la nitidez de su contorno (menos cuando hay mediastinitis periaórtica), su continuidad con la sombra vascular, su latido y expansión (menos cuando el saco está trombosado por coágulos fibrinosos, en cuyo caso el latido puede percibirse apenas) y, casi siempre, los síntomas funcionales, aclaran el diagnóstico.

Hay casos, no obstante, de aneurismas silenciosos sin esos síntomas funcionales, en los que es difícil diferenciar la sombra del aneurisma de otros tumores del mediastino, como sarcomas o linfogranulomas, que pueden aparecer pegados a los vasos, como continuación de éstos, e incluso latir por transmisión. El examen cuidadoso en la pantalla, en las distintas posiciones, suele dar la diferencia, y, sobre todo, la historia clínica, la etiología sifilítica y el resto de la sintomatología.

Otros signos del aneurisma: trill sistólico a la palpacióna veces, soplo suave sistólico; refuerzo del segundo tono aórtico; diferencias en el pulso radial desviación hacia un lado de la tráquea, desigualdad pupilar, voz bitonal, etc.; a veces hemoptisis, de interés pronóstico cuando el saco aneurismático es muy grande, se producen todos los signos de compresión del mediastino y, a veces, la prominencia del saco al exterior, previa corrosión de los huesos torácicos; a la vista de este tumor pulsátil y con expansión, toda duda desaparece. En fases precoces, la ecografía, la TAC y la angiografía permiten reconocer el aneurisma.

El aneurisma disecante de la aorta, del que se habla en otro lugar, ensancha también el pedículo vascular mediastínico, a costa del borde derecho si afecta al sector proximal del cayado, y del borde izquierdo, cuando la disección comienza en la aorta descendente después de la emergencia de la subclavia izquierda.