Inflamaciones y úlceras.

Inflamaciones y úlceras:

      A) Balanitis. La balanitis puede ser debida a infecciones vulgares, en individuos fimósicos, poco limpios; o bien, ser favorecida por estados generales, principalmente la diabetes, la gran obesidad, la gota o, simplemente la vejez. Sobre todo, la diabetes debe ser sospechada cuando una balanitis se hace francamente resistente. El prepucio aparece rojizo, edematoso, acentuando la fimosis; o bien se retrae, pudiendo comprimir el glande, a veces hasta el punto de iniciar su gangrena. La mucosa está inflamada, enrojecida, ulcerada y segrega un líquido purulento más o menos abundante. Lo interesante es diferenciar esta balanitis vulgar de la producida por una infección gonocócica (en este caso, habrá flujo uretral con gonococos, etc.) por chancros, sifilíticos o no, que, a causa de la fimosis, pueden ser difíciles de explorar.

     La balanitis circinata es un hallazgo muy característico del síndrome de Reiter, junto a la queratodermia palmar o plantar (antes creída sólo blenorrágica), o la uretritis, conjuntivitis y poliartritis.

     B) Chancro blando. Aparece después de un coito infeccioso, con incubación breve: alrededor de dos días. La vesícula inicial crece rápidamente y se convierte en una úlcera redondeada u oval, de límites bien definidos y fondo amarillento, de base blanda, no indurada; suele ser múltiple; asienta principalmente en la mucosa del glande, en su base o al lado del frenillo; puede hacerse muy profunda, perforante y segregar copioso pus. Hay intensa reacción de los ganglios inguinales, que se hacen rápidamente dolorosos, con tendencia a la supuración (bubones) (Þ). El diagnóstico diferencial más importante es con el chancro sifilítico, cuyos caracteres diré ahora. La dificultad surge en los casos en que se asocian los dos chancros, o cuando un chancro blando se indura secundariamente, por inflamaciones espontáneas (balanitis) o por cauterización. En general, la confusión es rara, sin contar con los métodos analíticos, que hoy resuelven de plano los casos dudosos. La diferenciación del chancro blando con el herpes vulgar o el herpes zóster es, por lo común, sencilla. Véanse más abajo los caracteres del herpes. El agente causal del chancro blando es el Hemophilus Ducreyí.

     C) Chancro sifilítico. Recordaré sus características: aparece hacia los veinticinco días después del coito sospechoso; generalmente, es único, pero no se debe dar a este carácter el valor excesivo que los clásicos le atribuían, ya que no son excepcionales las úlceras sifilíticas múltiples; asienta, comúnmente, en el surco coronario del glande, la mayoría de las veces cerca del frenillo; presenta bordes cortados a pico; fondo ulceroso, purulento; base indurada; crecimiento lento, reacción ganglionar inguinal dura, indolora, sin tendencia a supurar (Þ). Estos caracteres le distinguen bien del chancro blando, del herpes, del epitelioma del pene. La distinción sólo se hace difícil, en general, cuando hay una inflamación secundaria (balanitis), que desfigura los caracteres del chancro y entorpece su examen directo. En todo caso, debe recurrirse al examen directo del Treponema pallidum en el líquido de expresión del chancro; en esta fase, la reacción de Wassermann tiene poco valor (Þ). Hacia la cuarta o sexta semana pueden aparecer la roseola y otros síntomas generalizados de la sífilis.

     D) Herpes zóster. El herpes zóster de localización peneana, y su diferenciación de otras lesiones, sobre todo del herpes catarral, se basará en la distribución radicular de las vesículas, su vivo dolor y picor, su lenta evolución, la frecuente alteración del estado general y, muchas veces, la condición epidémica positiva (Þ).

     E) Herpes simple. El herpes genital se localiza, generalmente, en el glande; en su fase vesicular se diagnostica fácilmente; en su fase ulcerosa se puede confundir con los chancros, sobre todo si hay balanitis asociada; su eventual falta de relación con contactos genitales, la falta de reacción ganglionar inguinal, o, si existe, su levedad y la circunstancia de ser con frecuencia recidivante, hacen, por lo común, fácil el diagnóstico. No debe olvidarse la posibilidad de que un chancro blando o sifilítico se inocule sobre una vesícula herpética (Þ).

     Además del glande, prepucio o surco balanoprepucial, las vesículas herpéticas y luego las úlceras pueden aparecer en los muslos y zonas glúteas. El virus DNA del herpes simple genital es el tipo II y emigra hacia los ganglios nerviosos sacros, donde permanece en latencia, pero determina recidivas —por diversas circunstancias: insolación, actividad sexual, estrés, etc.— en las zonas cutaneomucosas originales, o pueden alcanzar la médula, provocando una meningitis leve. Las recidivas ocurren desde dos veces al mes hasta una al cabo de 10 años. En EE. UU. existe actualmente una verdadera «psicosis» epidémica de temor al herpes genital.

     F) Es curiosa y debe ser conocida por el internista la balanitis aftosa o ulceromembranosa (Þ).

     G) Ulceración epitelial. Puede aparecer en el glande o prepucio y prestarse a confusión durante algún tiempo con el chancro, sobre todo, el sifilítico. Es pequeña al comienzo, con bordes irregulares, friables, fácilmente sangrantes. Suele aparecer en sitios previamente ulcerados o muy irritados. Los ganglios inguinales tardan en reaccionar, a no ser que haya, y no es raro, una infección concomitante. La sospecha del carácter epitelial surge si no ha habido coito sospechoso y, sobre todo, por el incremento inexorable de la lesión, a despecho de todos los tratamientos y por la negatividad de los análisis sifilíticos.

     H) Úlceras tuberculosas del pene. Son raras. La mayoría de los casos descritos se refieren a niños judíos después de la circuncisión, con hemostasia bucal. Me hicieron ver uno en Marruecos. He visto otro caso, en un adulto. Son úlceras múltiples, dolorosas, poco profundas, de borde espeso. El antecedente anotado, o bien la coexistencia con otras lesiones tuberculosas, y, sobre todo, el hallazgo del bacilo de Koch en el pus conducen al diagnóstico.