Hemorragias intestinales.

Hemorragias intestinales.  La sangre expulsada por el intestino ofrece el color rojo, típico, cuando está originada en los últimos tramos del tubo intestinal (ano, recto, S iliaca, segunda mitad del colon). Cuando procede de las partes iniciales del colon y, sobre todo, del intestino delgado, el aspecto hemático desaparece, salvo en los casos en que la hemorragia ha sido copiosa y es rápidamente expulsada; la mayoría de las veces, la sangre, en estas hemorragias altas, es digerida y se mezcla con las deposiciones, más o menos líquidas, dándoles los caracteres de melena: un color negro acentuadísimo, una consistencia muy pegajosa (se comparan a la pez) y un pésimo olor. Desde luego, la sangre procedente del estómago o la más alta aún, tragada y digerida, da lugar también a melena. Las deposiciones negras, melénicas, pueden confundirse a primera vista con las otras variedades de heces negras (Þ). He aquí sus principales orígenes:

     A) Sangre del estómago y del intestino delgado. La melena se considera típica de las lesiones intestinales; pero hay que advertir que no siempre es así y que puede también ser debida a sangre producida más arriba (estómago, esófago, faringe, etc.) y digerida en el estómago e intestino delgado. Habrá, pues, en presencia de una melena típica, que pensar en tres grupos de afecciones: las mismas que producen la hematemesis; las que son capaces de producir o hematemesis con melena secundaria o sólo melena sin hematemesis; y las que exclusivamente producen melena.

     1. Melena consecutiva a las hematemesis. Todas estas causas (Þ) deben ser revisadas.

     2. Lesiones que pueden producir a la vez hematemesis y melena o solamente melena. Las principales son: enfermedades gástricas (una úlcera gástrica puede revelarse por una melena sin hematemesis, aunque no es corriente), del hígado y del bazo, apendicitis, hipertensión arterial, insuficiencia circulatoria, uremia crónica, enfermedades de la sangre, infecciones (sobre todo cólera y fiebre amarilla), traumatismos; acabo de estudiarlas.

     Una causa excepcional de hemorragias gastrointestinales lo constituye el síndrome de Groenblad-Strandberg o seudoxantoma elástico, en el que existe una elastorexis generalizada congénita, es decir, una degeneración de las fibras elásticas en el tejido conectivo. Cursa con pliegues y arrugas cutáneas, especialmente en cuello y axila (piel de crepé), estrías angioides en la retina y trombosis vasculares.

     3. Lesiones que producen exclusivamente melena; son las localizadas en intestino distal al ángulo de Treitz.

      a) Ulceraciones tuberculosas del intestino delgado. Esta lesión, muy frecuente en los tuberculosos pulmonares y causa frecuente de diarrea (Þ), rara vez da lugar a melenas verdaderas y sí sólo a hemorragias microscópicas.

      b) La fiebre tifoidea presenta la hemorragia intestinal como síntoma característico, generalmente en forma de melena, pues las úlceras asientan al final del intestino delgado; pero he visto también grandes hemorragias rojas, ya por extensión de las úlceras al colon, ya por estados de intensa congestión difusa cólica. Aparecen, generalmente, a partir del tercer septenario y van seguidas de un descenso de la temperatura que puede ser interpretado erróneamente como signo de mejoría de la infección; en todo tifoideo en el que hay hipotermia brusca debe examinarse la posibilidad de una hemorragia intestinal; hay que tener en cuenta que, cuando hay estreñimiento, la sangre puede tardar bastantes horas en aparecer en la deposición; a veces la melena precede a la perforación intestinal. Hay casos, raros, de tifoidea larvada en los que una melena ha sido el primer indicio para el diagnóstico de la enfermedad, en el curso de una que parecía ligera fiebre intestinal.

      c) Tumores malignos o benignos (lipomas, leiomiomas, pólipos): (Þ) del intestino. Es lo común que sea éste el síntoma inicial, y en los tumores benignos el único síntoma.

     Entre los tumores del intestino delgado destacan, además de los citados, el carcinoide —más frecuente en el íleon— y el linfosarcoma, preferentemente yeyunal o del íleon terminal. También pueden incluirse aquí las hemorragias por ulceración de los tumores submucosos presentes en el tubo digestivo en la neurofibromatosis de Recklinghausen.

     El sarcoma hemorrágico de Kaposi, con sus máculo-nódulos azules cutáneos característicos, en manos y pies especialmente, puede determinar hemorragias digestivas.

      d) Trombosis o embolia de las arterias mesentéricas. La melena es uno de sus síntomas fundamentales. Otros síntomas: (Þ). La fístula aortointestinal por ruptura de un aneurisma aórtico es una causa excepcional de hemorragia masiva en el intestino. La trombosis mesentérica venosa determina también un infarto intestinal, menos agudo, a menudo con dolores abdominales imprecisos, ascitis hemorrágica y más tarde melena.

      e) Ileítis terminal. La melena es una complicación bastante frecuente (Þ).

      f) Diverticulitis intestinales, sobre todo del divertículo de Meckel (Þ) (el único síntoma puede ser la melena: diagnóstico radiográfico) o de los divertículos del colon (Þ).

      g) La melena del recién nacido ocurre en un 0,5 por 100 de los niños, generalmente antes del cuarto o quinto día de la vida extrauterina. Se acompaña de postraciones, hipotermia, subictericia o ictericia, equimosis o hemorragias viscerales, anemia. Su causa es desconocida; se trata probablemente de una variedad muy precoz de cualquiera de las diátesis hemorrágicas que conocemos (Þ); otros la interpretan y tratan como una hipoavitaminosis C, es decir, como un síndrome de la familia escorbútica; o quizá como una hipoavitaminosis compleja, C y K.

     h) Puede aparecer la melena, como síntoma principal y, a veces, durante largo tiempo, único en otras enfermedades no intestinales: feocromocitomas (Þ), embarazo extrauterino (Þ), gota aguda (Þ), cólico nefrítico (Þ).

      i) Hay a veces melena en enfermos con litiasis renal; puede ésta ser latente, por lo que en casos de melena de etiología oscura debe hacerse siempre la radiografía renal.

      j) La angiodisplasia intestinal es una causa infrecuente, y sólo reconocible por angiografía de hemorragias, a veces masivas, de sangre roja —no melena— aunque proceda del yeyuno o duodeno.

     B) Hemorragias intestinales de origen colítico. Las afecciones del colon que producen hemorragia se acompañan casi siempre de diarrea; ésta surge mezclada con sangre, más o menos abundante, roja, salvo cuando es escasa y ha permanecido mucho tiempo en el intestino. Ya he dicho que esta sangre cólica, como la rectal, puede dar a las deposiciones apariencia disentérica.

     Las causas principales en que hay que pensar han sido ya indicadas: colitis ulcerosa (Þ), colitis tuberculosa (Þ), colitis agudas tóxicas (Þ), cáncer del colon (Þ), poliposis (Þ), invaginación intestinal (Þ), lipodistrofia intestinal (Þ). Las infecciones intestinales agudas por Campylobacter, son causa de diarreas y hemorragias intestinales a veces importantes.

    C) Sangre rectal. La sangre emanada del recto aparece, ya adherida superficialmente a las heces, ya entremezclada con ellas, según el tiempo que haya transcurrido entre su producción y su expulsión. Es siempre roja. La acompañan los signos de las enfermedades rectales (Þ).

     Las rectorragias proceden principalmente: de hemorroides, del cáncer o del melanosarcoma rectal, a veces de proctitis (incluso por radioterapia).

     D) Sangre anal. Se reconoce porque es independiente de la deposición, brotando a la vez que ésta, mezclada muy superficialmente con ella. Este carácter y los síntomas evidentes de las lesiones que las producen (Þ) hacen obvio el diagnóstico.