Dispepsias reflejas y hematógenas.

Dispepsias reflejas y hematógenas.  Una vez eliminadas las causas directamente gástricas, hay que pensar, frente a una dispepsia, en su origen reflejo o —por vía humoral— endocrino, endotóxico (toxiinfeccioso o metabólico), hemopático, circulatorio, distrófico (carencial), etc. Un gran número de afecciones abdominales o extraabdominales, y no pocas enfermedades generales, pueden, en efecto, ser causa de dispepsia. La dificultad del problema diagnóstico estriba en que en muchos de estos casos coincide la causa extragástrica con una lesión gástrica: por ejemplo, es frecuente una dispepsia en casos de colecistitis, pero asociada a gastritis o a úlcera. El médico debe estar siempre atento a esta posible dualidad etiológica.

     A) Las lesiones que con mayor frecuencia dan lugar a la dispepsia refleja son las hepáticas y sobre todo de vías biliares. Todas las formas de dispepsias se pueden presentar en estos enfermos; pero, en general, las dispepsias de los hepáticos adoptan un tipo bastante uniforme: digestiones lentas, pesadas, con gran meteorismo (Þ) y flatulencia, regurgitaciones amargas, postración o sueño postprandial (Þ), estado saburral rebelde, vómitos matutinos, con pituitas y ricos en bilis, trastornos colíticos, generalmente con predominio de estreñimiento y descargas diarreicas, biliares, gran sensibilidad para determinados alimentos, sobre todo las grasas (huevos, manteca, salsas), que provocan indigestión, intolerancia, prurito, urticaria, etc.:

     1. Dispepsia biliar, la colelitiasis y la colecistitis figuran a la cabeza de las causas de estas dispepsias:

      a) La asociación del cólico hepático con trastornos hiperclorhídricos o hipoclorhídricos es corriente y de diagnóstico fácil.

      b) Menos conocidas han sido, hasta la reciente era de la difusión de la radiografía, las dispepsias colecistíticas generalmente con litiasis biliar. Hoy sabemos que hay colecistitis larvadas, cuya única manifestación es la dispepsia, sin síntomas hepáticos propiamente dichos; pero tal vez se diagnostican con excesiva ligereza, sobre todo por algunas escuelas, habiendo sustituido, en la moda, a las dispepsias de origen apendicular. Para diagnosticar el origen colecistítico de una dispepsia se necesita el hallazgo de síntomas justificativos y no una mera presunción. Esta dispepsia puede adoptar el tipo hiperesténico —con hiperclorhidria, hipertonía e hiperperistaltismo gástricos— así como epigastralgia postprandial tardía, seudoulcerosa, que cede con la ingesta y los alcalinos. Otras veces adopta el tipo hiposténico de dispepsia, con hipoclorhidria, hipomotilidad y molestias precoces; o bien la forma flatulenta. Es posible que la dispepsia biliar se deba a un reflujo duodeno-gástrico de la bilis tras el efecto colagogo de la colecistokinina segregada por el estímulo prandial. Se añaden, muchas veces, intensos síntomas colíticos. Es muy fácil su confusión con el cuadro de la úlcera gástrica o duodenal, sobre todo si la dispepsia colecistítica se acompaña de hematemesis, lo cual no es raro, gracias a la congestión de la mucosa, o inflamaciones de ésta por propagación, o, si hay insuficiencia hepática, a trastornos de coagulación de la sangre. Son interesantes, para el diagnóstico, los datos siguientes: antecedentes tifoideos (no esenciales, pero considerables); antecedentes de cólicos hepáticos; recrudecimiento de los síntomas en ciertas épocas en las que aparece estado febril o febricular, dolorimiento espontáneo en la región vesicular o epigástrica con irradiación a hombro u omoplato derechos; y, quizá, leve subictericia; aumento de los pigmentos biliares de la sangre, incluso cuando no hay subictericia (Þ), punto doloroso cístico permanente, de valoración delicada; y a veces —no siempre— imágenes radiográficas positivas: véase sobre ambos puntos, (Þ). Tiene también valor la coexistencia de lesiones lejanas emanadas del foco séptico vesicular, sobre todo las artropatías, y, entre éstas, especialmente las de las rodillas; o bien neuralgias diversas, etc. La ecografía puede ser ilustrativa.

      c) Hay un grupo de casos de colecistitis lenta (Naunyn), creo que muy raros —y que muchos autores no admiten—, o colangeítis con síntomas locales muy discretos, dispepsia, crisis dolorosas, ictericia de tipo obstructivo, discreto, intermitente, fiebre prolongada, con accesos, anemia y leucopenia; a veces soplo sistólico anémico y esplenomegalia, que recordarían el cuadro de la endocarditis lenta si no fuera por la ictericia y la falta de embolias, aunque se han descrito nefritis focales embólicas también aquí; recuérdese que en la endocarditis séptica puede haber también subictericia (Þ). El estreptococo viridans o el hemolítico parecen ser el responsable de algunos de estos casos y se pueden aislar del jugo duodenal y de la orina a veces. A lo largo dedos en palillo de tambor.

     2. En las enfermedades del parénquima hepático, sobre todo en las cirrosis, es muy frecuente que, durante largos años, el síndrome se anuncie por dispepsias diversas, sobre todo las del tipo hepático antes descrito. La hipertensión portal determina congestión gástrica y esplácnica en general, con flatulencia, por el meteorismo, ya antes de que exista ascitis.

     3. Dispepsia en la debilidad hepática constitucional (colemia constitucional). Este tipo de dispepsias es frecuentísimo en nuestra raza pero actualmente se considera muy discutible su interpretación «hepática» y es dudosa su nosología en muchos casos: a veces se trata de síndromes posthepatíticos o hemolíticos familiares. El vulgo no los considera enfermos y aun los tiene por prototipos estéticos (recuérdese la seguidilla del siglo XVI: «Por un morenico de color verde, ¿cuál es la fogosa que no se pierde?»). Se trata de individuos, por lo común morenos, de tinte aceitunado, a veces netamente subictéricos, con frecuentes ojeras oscuras, casi siempre asténicos y visceroptósicos, de carácter concentrado, irritable, atrabiliario; hipotensos (Þ) fatigables. Se los llama impropiamente colémicos, pues no siempre se comprueba en ellos la hipercolemia (Þ). Se debe este estado a una debilidad hepática constitucional, frecuentemente familiar (colemia familiar: Gilbert), con insuficiencia funcional compleja, que se manifiesta por vómitos cíclicos en la infancia; y en el adulto, por síntomas dispépticos, vagos, generalmente flatulentos; inapetencia, mal sabor de boca, estado saburral matutino (Þ), fáciles colitis, quizá mucomembranosas (Þ); estado nauseoso o vómitos biliares matutinos; frecuente xantelasma, hipercolesterinemia; orinas, de vez en cuando, oscuras, urobilinúricas; gran sensibilidad para los accidentes hipoglucémicos (Þ), acidósicos y anafilácticos, sobre todo dérmicos y principalmente la urticaria (Þ) y el eccema (Þ) y para ciertas intoxicaciones, como el tabaco, el alcohol, alimentos y medicinas diversas, y el estado gravídico —parte de los síntomas gestósicos (Þ) se atribuyen a la insuficiencia hepática, que puede dar lugar a accidentes agudos—. Este verdadero síndrome de insuficiencia hepática crónica sirve de fondo preferente a las afecciones hepáticas y vesiculares; y, en ocasiones se convierte en el síndrome de la insuficiencia hepática aguda (Þ). La enfermedad de Gilbert, con escasa bilirrubinemia alta (1-6 mg/100) de reacción indirecta, pero sin signos de hemolisis, se atribuye a un defecto probablemente mixto: de captación y de conjugación en el hepatocito. Otras ictericias constitucionales cursan con Bi conjugada (síndrome de Dubin-Johnson y de Rotor) y son muy poco frecuentes; son defectos de excreción.

     B) Dispepsias reflejas por lesiones de la fosa iliaca derecha:

    1. Las llamadas dispepsias apendiculares, por apendicitis crónicas, son menos frecuentes en realidad de lo que se suponía; pero es indudable su existencia. Muchos no admiten hoy el concepto de «apendicitis crónica», como proceso activo con repercusión clínica, sino en todo caso brotes agudos de apendicitis recidivante, tratados tal vez con antibióticos y no intervenidos. Su diagnóstico parece evidente en aquellos casos de accesos apendiculares típicos de repetición en los que, entre ataque y ataque, existen síntomas dispépticos, que generalmente se acentúan en las proximidades del acceso. Lo más frecuente es que se trate de dispepsias hiperclorhídricas que, a veces, hacen pensar en la úlcera, sobre todo si hay hematemesis (apendicitis con vómito negro): (Þ); estas hematemesis, como las de las colecistitis antes indicadas, son difíciles de explicar, pero su dependencia de la apendicitis no ofrece duda, ya que en muchos casos desaparecen al curar quirúrgicamente la apendicitis (Þ); mas no debe olvidarse la no rareza de la coexistencia de la apendicitis con la úlcera del estómago o duodeno. En otros casos, la dispepsia apendicular es de tipo hipoclorhídrico, quizá muy marcadamente flatulenta.

Algunos autores señalan ciertos síntomas como característicos de estas dispepsias apendiculares; pero debemos acogerlo con cautela; el único criterio para hacer con probabilidad de acierto el diagnóstico se basa en la comprobación afectiva, y no imaginada, de la apendicitis crónica (sobre su diagnóstico,  Þ), en la ausencia de lesiones gástricas o de las otras causas dispépticas y en la curación por la extirpación de apéndice (cuando esta curación no se logra, se habla de «adherencias», casi siempre imaginadas; lo que ocurre es que la causa no era apendicular).

     Un apéndice que no se visualiza ni tras la clásica prueba de Czepa, no explica el cuadro ni obliga a la intervención: puede estar fibrosado y convertido en un cordón ciego, inactivo.

     2. Otras lesiones inflamatorias crónicas de la región apendicular, como la tiflitis, banal o tuberculosa, pueden ocasionar dispepsia (Þ).

     3. En los niños conviene recordar la seudoapendicitis, con dolor en hemi-abdomen o en f. i. d., por proyección referida desde una neumonía.

     C) Dispepsia en las colitis con estreñimiento o en el estreñimiento de otros orígenes. Ante la frecuente asociación de una dispepsia y un estreñimiento suele ser difícil decidir si el estreñimiento es consecutivo a la dispepsia (como ocurre, por ejemplo, en muchos hiperclorhídricos) o si la dispepsia es una consecuencia refleja de un estreñimiento primitivo. En este último caso, la dispepsia suele ser de tipo flatulento, muy dependiente de las fluctuaciones del estreñimiento y, generalmente, muy ornamentada de síntomas nerviosos (Þ).

     D) Dispepsia en las enfermedades del páncreas. En las pancreatitis crónicas, en los cánceres del páncreas, en el páncreas quístico puede haber dispepsias, de difícil clasificación de todas las variedades, con predominio del dolor, que suele recordar al de la úlcera gástrica o al cólico hepático (Þ), pero que a menudo es continuo, con exageración nocturna y que se alivia inclinándose hacia delante o en posición genupectoral.

     E) Dispepsia en la hernia epigástrica o umbilical. Ambas, sobre todo la primera, pueden producir dispepsias rebeldes, de varios tipos, no raramente simulando la úlcera por el predominio del color (Þ) o de los vómitos (Þ). El hallazgo de la hernia puede ser muy difícil, sobre todo en las personas obesas. La hernia del hiatus esofágico, puede simular una crisis coronaria y acompañarse de hematemesis y melenas.

     F) Dispepsias en las afecciones rectales. Es extraordinaria la repercusión lejana que puede tener las enfermedades del recto, hasta las más banales, como las hemorroides, sobre diversos sectores de la economía; una de las más frecuentes es la dispéptica, generalmente de tipo hiperclorhídrico. Algunos enfermos no perciben esta relación hasta que la curación del proceso rectal hace desaparecer la dispepsia. Sobre la patología rectal, (Þ).

     G) Dispepsias en las peritonitis crónicas. Una fuente importantísima de dispepsias son las originadas en las peritonitis crónicas, ya en su forma ascítica, ya en las formas circunscritas, ya en las simples adherencias peritoneales (Þ). Toda suerte de dispepsias pueden ser debidas a estos procesos, principalmente las flatulentas, con estreñimiento o diarrea; y las hiperclorhídricas. El diagnóstico es muy fácil cuando, a su vez, es notorio el de la peritonitis; es más difícil el de las dispepsias atribuidas a adherencias, con frecuencia ilusorias.

     H) Dispepsias en las afecciones urinarias:

     1. La litiasis renal, sobre todo la oxálica, se acompaña frecuentemente de dispepsias, ya de tipo hiperclorhídrico, ya de tipo muy flatulento: es clásica la dificultad que la distensión gastrocólica opone a las manos del clínico que explora el riñón después de los cólicos renales (Þ). A la paresia intestinal con meteorismo, que puede llegar hasta el íleo paralítico transitorio, suelen contribuir los opiáceos y otros analgésicos prodigados durante el cólico nefrítico.

     2. El comienzo dispéptico de la tuberculosis renal es frecuentísimo. Las dispepsias vagas, pero insistentes, en gentes jóvenes y de aspecto débil, deben dirigir siempre la atención hacia una posible tuberculosis, y, entre ellas, a la renal. La dispepsia puede preceder en muchos meses a los síntomas urinarios (Þ).

     3. Se ha descrito la forma dispéptica del cáncer renal generalmente con muchos vómitos que puede confundirse con una colecistitis cuando recae en el lado derecho (Þ).

     4. En las nefritis crónicas no son raras, y a veces dominan la sintomatología, las dispepsias, ya del tipo hiperclorhídrico o ulceroso (principalmente en las glomerulonefritis con hiperazoemia e hipocloruremia), ya del tipo de dolores paroxísticos que pueden recordar a la crisis tabética (en las formas esclerósicas, con gran hipertensión) (Þ).

     5. Las dispepsias accesionales en forma de crisis de náusea, vómitos y dolor epigástrico en el riñón flotante (Diett) (Þ), se diagnostican hoy mucho menos que antes, aunque el número de personas delgadas y visceroptósicas es mucho mayor; lo cual induce a pensar que este diagnóstico era, muchas veces, erróneo. No obstante, es incuestionable la existencia de estados dispépticos, agudos o crónicos, en grandes visceroptósicos, que se alivian, cuando la ptosis desaparece por la aplicación de una faja racional o, espontáneamente, cuando engruesan.

     6. Es frecuentísima la dispepsia, no sólo en los casos de uremia aguda, bien diagnosticada, sino en los casos de uremia crónica, larvada, en los que el cuadro digestivo puede predominar y dejar en la penumbra la hipótesis urémica. Esta uremia de forma digestiva se caracteriza casi siempre por anorexia, estado saburral, náuseas y vómitos muy mucosos, aliento urinoso, eructos, hipo, rápido adelgazamiento (que puede hacer pensar en el cáncer) y trastornos intestinales concomitantes (colitis simple, ulcerosa o mucomembranosa). Puede haber diarrea tenaz, que debe respetarse. En algunos casos la dispepsia adopta el tipo hiperclorhídrico puro. Otros síntomas: (Þ).

     7. Citaré la dispepsia de los prostáticos: inapetencia, flatulencia, náuseas, diarrea, etc.; a veces con gran adelgazamiento. Puede dominar durante algún tiempo el cuadro clínico y dar lugar a errores de diagnóstico, ya con estados dispépticos banales, ya con posibles neoplasias, dada la edad del enfermo, la inapetencia y el adelgazamiento. Sobre el diagnóstico del proceso prostático, (Þ).

     I) Dispepsias en las ginecopatías. Son muy frecuentes, sobre todo en las ovaritis y anexitis crónicas, singularmente, según mi experiencia, las tuberculosas. Las del lado derecho plantean el diagnóstico diferencial con la apendicitis, con las que no raramente se suelen asociar (Þ).: Muchas veces tienen el tipo hiperclorhídrico. Otras veces predominan los vómitos. En algunas mujeres, la simple corrección de una malposición uterina, cura, por sí sola, rebeldes dispepsias.

     J) Dispepsias en las enfermedades circulatorias:

     1. Es muy frecuente la dispepsia, preferentemente flatulenta, en la insuficiencia cardiaca, cualquiera que sea su origen (Þ); muchas veces precede durante algún tiempo a los síntomas circulatorios y da origen a errores de diagnóstico: es la mal llamada «gastritis de estasis». Son frecuentes los vómitos mucosos y biliares, matutinos, con quimismo gástrico hipoclorhídrico. Clínicamente, se parece mucho a la dispepsia hepática, y tal vez sea una manifestación del éxtasis hepático. La insuficiencia circulatoria puede dar lugar también a la parálisis gástrica aguda, con el síndrome de la dilatación aguda del estómago (Þ). Se dice que la dispepsia circulatoria se presenta principalmente en las afecciones mitrales, pero la he visto igualmente en las diversas miocarditis, en los aórticos y en los enfisematosos con repercusión cardiaca. La gastroscopia revela un típico estado edematoso de la mucosa.

      No debe confundirse esta dispepsia de los cardiacos con la yatrógena, por la medicación digitálica a dosis excesiva: entonces, además de los síntomas digestivos —náuseas, vómitos—, aparece bradicardia, bigeminismo, alteraciones electrocardiográficas, etc.

     2. También en los procesos coronarios es frecuente la dispepsia flatulenta, y no es raro, como anteriormente dije, que se atribuyan a ésta las primeras molestias estenocárdicas, que, en efecto, suelen coincidir con el meteorismo postprandial y desaparecer tras algunos eructos, induciendo, erróneamente, a un pronóstico banal; y que puede suceder también que una lesión coronaria latente se revele a consecuencia de una auténtica dispepsia, y lo prueba el que, a veces, al curarse la dispepsia desaparecen durante largo tiempo los síntomas anginosos, persistiendo los síntomas objetivos de la lesión circulatoria (auscultación, electrocardiografía, etcétera.). No obstante, es igualmente cierto que estados de meteorismo abdominal pueden ocasionar molestias precordiales intrascendentes, aun cuando muy hipervalorizadas por los enfermos nerviosos.

     3. Se describe en la aortitis abdominal un síndrome dispéptico, ya del tipo flatulento puro, ya mezclado con las crisis dolorosas (Þ) que hacen inclinar el diagnóstico hacia la úlcera gástrica o el cólico hepático. El diagnóstico de la aortitis abdominal es siempre muy delicado. Además, pueden coexistir las lesiones aórticas con trastornos digestivos y ser éstos los que, al exigir un mayor esfuerzo circulatorio, revelen, al igual que la angina de pecho antes citada, una aortitis latente.

     K) Dispepsia en las enfermedades del metabolismo, en la alergia e inmunopatías:

     1. En la diabetes no es rara la dispepsia hiperclorhídrica, generalmente con intensa bulimia. Cuando sobreviene la acidosis, ésta puede manifestarse por un cuadro dispéptico especial, crónico, semejante al urémico más arriba descrito, muchas veces con intensa diarrea, que, a veces, es diagnosticada como una gastroenteritis banal independiente de la acidosis (Þ). En un diabético, como en un sifilítico, nada de lo que ocurra, sea lo que sea, debe dejar de ser relacionado con la diabetes. La acidosis diabética puede, en otros casos, producir bruscamente un síndrome abdominal agudo (Þ).

     2. En la gota son frecuentísimas las dispepsias de varios tipos, con abundantes manifestaciones intestinales, colíticas, diarreicas (Þ), sobre todo precediendo a los ataques articulares agudos, siendo dudoso, si se trata de agresiones a la mucosa digestiva por las noxas gotosas, o si, por el contrario, se trata de dispepsias independientes, hijas de la dietética desordenada de estos enfermos, que desencadenan el acceso gotoso; por lo menos, en bastantes casos, esta última explicación parece la más verosímil, pues no raramente vemos a gotosos dispépticos en los que un régimen alimentario que corrige los trastornos digestivos aleja los ataques de gota, aun cuando el régimen no sea estrictamente el antigotoso.

     3. Es bien conocida la frecuencia de las dispepsias en los obesos, ya en relación, por lo menos en muchos de ellos, con su apetito desordenado, ya, quizá, con un factor mecánico o circulatorio en relación con la gran plétora abdominal, puesto que cuando el régimen hace disminuir dicha plétora, la dispepsia se alivia instantáneamente.

     4. Se ha descrito una dispepsia oxalémica, en los hiperoxalémicos (Þ), con síntomas banales flatulentos; a veces más graves, incluso con hemorragias por erosión superficial, difusa, de la mucosa. Es entidad muy discutida. No he visto ningún caso convincente.

     5. Dispepsias en las arenillas intestinales. Estas arenillas se presentan en simples cólicos, en hiperparatiroideos con hipercalcemia (Þ), en colelitiásicos y nefrolitiásicos: cuando coincide con estas otras calculosis, se habla de una disposición metabólica (diátesis litiásica). Algunos enfermos expulsan cantidades enormes de arena intestinal sin darse cuenta; otros sufren de dispepsias vagas, de cólicos intestinales de localización variable, raramente agudos y confundibles con los del hígado y riñón (que pueden, no obstante, coexistir). Es frecuente que la observación extremosa de estas arenas, en sujetos nerviosos, dé lugar a una verdadera obsesión. Sobre el aspecto y composición de las arenas intestinales, (Þ).

     6. La dispepsia alérgica será mencionada en relación con su síntoma más frecuente, la jaqueca (Þ). Véase también (Þ).

     7. En la mastocitosis generalizada pueden predominar los síntomas digestivos: náuseas, vómitos, diarreas, con anorexia y a veces ulcus péptico, con o sin hiperclorhidria. A menudo hepato y esplenomegalia; también lesiones óseas. Es característica la urticaria pigmentosa y los sofocos faciales; puede coexistir rinorrea. La histología registra un aumento de células cebadas y la bioquímica el exceso de histamina y de prostaglandinas, heparina y leucotrienos.

     L) Dispepsias en las enfermedades endocrinas:

     1. En el hipertiroidismo se observan muchos trastornos digestivos hiperclorhídricos o hipoclorhídricos. Según mi experiencia, los hiperclorhídricos son más frecuentes en las formas leves de hipertiroidismo y al comienzo de las formas graves; los hipoclorhídricos suelen aparecer en los casos intensos y, sobre todo, en el período caquéctico. Pueden coexistir, singularmente los hiperclorhídricos, con un síndrome hipertiroideo muy larvado, de diagnóstico difícil. El apetito se suele conservar bien. Son frecuentes las diarreas. A veces hay crisis de vómitos (Þ). Lo que suele poner sobre la pista del diagnóstico es el adelgazamiento desproporcionado a los síntomas digestivos.

     2. En el hipotiroidismo es muy frecuente la anorexia y estreñimiento, y la digestión lenta, con frecuentes indigestiones; estos trastornos son aún más marcados en los niños. El quimismo gástrico suele señalar hipo o anaclorhidria que, a veces, se acompaña de la típica diarrea. Estos trastornos suelen desaparecer muy bien por la opoterapia y esto confirma el diagnóstico etiológico.

     3. En la insuficiencia suprarrenal no hay cuadros dispépticos definidos, pero sí síntomas digestivos variables: inapetencia; rara vez, bulimia; accesos de vómitos; diarreas y estreñimiento. En un cierto número de casos hay hiperclorhidria con síntomas ulcerosos, a veces con úlcera auténtica (Hernando). En los casos, frecuentes, de insuficiencia suprarrenal larvada con escasa o nula melanodermia, el error del diagnóstico es muy fácil. Luego hablaré de los accidentes abdominales agudos en la acidosis addisoniana (Þ). El síndrome digestivo del Addison descompensado —por interrupción terapéutica— o agravado espontáneamente puede dominar la escena y confundir al médico que desconoce al paciente y no repara en la semiología clásica; pero hemos visto un «Addison blanco» que fue exitus por un supuesto «abdomen agudo».

     4. En la tetania explícita o en la espasmofilia latente puede haber crisis dolorosas agudas (Þ) y accesos de hipersecreción clorhídrica.

     5. En la insuficiencia prehipofisaria son frecuentes los trastornos dispépticos; los he encontrado muchas veces, y no era raro que los enfermos hubieran sido diagnosticados, y aun operados, cuando la dispepsia adopta la forma dolorosa. La dispepsia hipofisaria se caracteriza unas veces por los dolores, muchas veces agudos, que, incluso, pueden fingir el cólico vesicular o apendicular (Þ), y otras por el estreñimiento, que puede hacerse agudísimo y constituir una verdadera obstrucción paralítica (Þ); otras veces hay aquilia gástrica, con la dispepsia correspondiente, con diarrea y, según algunos autores, anemia hipercrómica, quizá grave, del tipo pernicioso que nunca he visto (Þ).

     6. El síndrome de la tensión premenstrual (Þ) puede caracterizarse por dispepsia, ya constituida, principalmente, por vómitos o diarrea, ya con el tipo de la dispepsia hepática.

     7. El hiperparatiroidismo suele ocasionar molestias gastrointestinales y en el 25 por 100 de casos úlcera duodenal, que se atribuyen a la hipercalcemia estimuladora de la secreción de gastrina, a veces a través de un síndrome pancreático de Zollinger-Ellison. Además constipación y puede coexistir una pancreatitis.

     M) Dispepsias en los trastornos hipoavitaminósicos:

    1. La pelagra puede manifestarse casi exclusivamente por síntomas digestivos; no debe olvidarlo el clínico, pues se trata de una afección mucho más extendida de lo que se presume, y en la que el diagnóstico puede hacerse, en ciertos casos, sin el típico eritema de las manos. Cuando este eritema existe, el diagnóstico es fácil (Þ). La dispepsia se caracteriza por aclorhidria (60 por 100 de los casos) y diarrea; menos veces por estreñimiento.

     2. En el beriberi (Þ) hay muchas veces dispepsia flatulenta, con gran tendencia a los vómitos; a veces, dolores epigástricos intensos.

     3. En los niños con escorbuto latente, la sintomatología dispéptica puede dominar durante largo tiempo: inapetencia, con digestión lenta y frecuentes indigestiones. Diagnóstico del escorbuto: (Þ).

     4. Esprue y enfermedad celiaca. La típica esteatorrea de esta enfermedad puede acompañarse de síntomas dispépticos en relación con la frecuente aclorhidria que padecen (Þ).

     N) Dispepsias de los anémicos:

     1. La aclorhidria de la anemia perniciosa se acompaña en un grupo de estos enfermos de la dispepsia habitual, siendo considerados como gastrópatas durante mucho tiempo, hasta que se inician los síntomas anémicos. En otro grupo de casos, la aclorhidria es muy bien tolerada y el cuadro clínico se reduce al anémico (Þ).

     2. En las anemias juveniles hipocrómicas, del tipo clorótico, una de las manifestaciones más típicas es la dispepsia, muchas veces de tipo hiperclorhídrico con grave estreñimiento. Otras veces hay crisis de vómitos, y en general, gran facilidad para vomitar. Puede presentarse la pica o apetito caprichoso. En otro lugar (Þ) expongo mis reservas respecto del cuadro clorótico; pero, en la práctica, es indudable la coexistencia de hiperclorhidrias con estados anémicos juveniles, de diversas clases; y el tratamiento general, reconstituyente, actúa beneficiosamente sobre la hiperclorhidria.

     Ñ) Dispepsias de origen infeccioso. Toda infección aguda o crónica produce invariablemente anorexia y, con mucha frecuencia, estados dispépticos, sin interés diagnóstico. Los casos en que este interés existe son principalmente dos: los focos sépticos latentes y la tuberculosis.

     1. Los focos sépticos latentes, cualesquiera que sean su naturaleza y su localización, producen una intoxicación focal (Þ), uno de cuyos elementos es la inapetencia y la dispepsia, de varios tipos. Puede tratarse de una consecuencia de la impregnación toxiinfecciosa o, en los focos dentarios o faríngeos, de una acción directa del pus, continuamente tragado, sobre la mucosa digestiva. Otras voces, el foco séptico asienta en el aparato digestivo (perigastritis, colecistitis, colitis, etc.), apareciendo los síntomas digestivos propios de cada una de estas lesiones, unidos a los de la intoxicación focal.

     2. Tuberculosis. Es de conocimiento vulgar que, en muchas personas jóvenes, la tuberculosis pulmonar (y también otras localizaciones, como la renal, la genital, etc.) se manifiesta durante largo tiempo por dispepsias, hipo o hiperclorhídricas, ya exclusivamente gástricas, ya con diarrea o estreñimiento. El error de no pensar en la tuberculosis es grave si al diagnóstico de la dispepsia se sigue un régimen alimenticio restrictivo, que facilitará el progreso de la infección. Los exámenes radioscópicos sistemáticos y todas las demás exploraciones de la organización antituberculosa han disminuido en la actualidad la proporción de estos errores. Menos interés diagnóstico tienen las dispepsias tardías que sobrevienen en las fases avanzadas, en la tisis final, acelerando su fase caquéctica, que pueden ser debidas a localizaciones del germen en la mucosa digestiva, sobre todo en la intestinal (Þ).

     O) Dispepsias en las parasitosis intestinales. Los parásitos intestinales, muchas veces muy bien tolerados, provocan otras diversas formas de dispepsia.

     1. La más frecuente es la de la tenia, ya de tipo hiperclorhídrico, ya flatulento, ya cambiante, vago y caprichoso. Son frecuentes la bulimia (Þ) y el adelgazamiento (Þ). En algunos casos hay dolor epigástrico, tan intenso que hace pensar en úlcera gástrica. Rara vez produce diarrea. Formas raras entre nosotros, como el botriocéfalo, pueden originar anemia y dispepsia hipoclorhídrica (Þ). Suele abusarse del diagnóstico de tenia, que sólo debe hacerse cuando se halla el parásito en las heces (Þ); y aun así, hay que contar con la posibilidad de una coincidencia.

     2. Dispepsias de tipo colecistítico, menos veces de obstrucción biliar (Þ), pueden ser debidas al lamblia intestinalis o al distoma hepático.

     3. Los oxiuros se han citado como causas de apendicitis agudas o crónicas.

     P) Dispepsias en las enfermedades nerviosas:

     1. Citaré, ante todo, los trastornos digestivos típicos de la meningitis y de la hipertensión craneal, que suelen reducirse a las clásicas crisis de vómitos (Þ); a pesar de su evidencia, no es excepcional el que, sobre todo en los niños, un tumor cerebral o una meningitis tuberculosa se diagnostiquen al comienzo de dispepsia. Sobre todo, las lesiones del lóbulo frontal, en la zona premotora, determinan con facilidad este síndrome; otro tanto ocurre con lesiones del hipotálamo.

     2. Pero las lesiones hipotalámicas o meningíticas de la base o tumores de la hipófisis, pueden producir lesiones gástricas verdaderas, úlceras gástricas o duodenales (Cushing). No sabemos aún si se trata de una influencia de los centros tróficos hipotalámicos o de una acción hormonal de la hipófisis; lo primero parece más verosímil (Þ y Þ).

     3. En la tabes dorsal, los síntomas digestivos suelen presentarse con el aspecto típico de los dolores fulgurantes o de las crisis de vómito, que pueden hacer pensar en accidentes abdominales graves (Þ).

     4. El diagnóstico es más difícil cuando se trata de radiculitis sifilíticas, pues, entonces, los vómitos accesionales, generalmente con hiperclorhidria, no coinciden con la ausencia de reflejos ni apenas con ningún otro síntoma nervioso. En algunos de estos casos, los vómitos pueden ser tan continuados e intensos, que determinen acidosis, la cual a su vez, refuerza los vómitos; entonces caben dos errores: el que se descubra la acidosis y se atribuyan a ella los vómitos, eludiendo el tratamiento fundamental (la morfina, que hace cesar los vómitos), o el que no se descubra la acidosis y se atribuya a la lesión nerviosa toda la responsabilidad de los vómitos que, en parte, son acidósicos.

     5. Crisis análogas se han descrito en la esclerosis múltiple, en la parálisis general, en la siringomielia y en otras afecciones nerviosas orgánicas.

     6. Citaré, por fin, la dispepsia de la jaqueca, harto conocida. Unas veces, el acceso jaquecoso es precedido de síntomas dispépticos; otras veces éstos, sobre todo vómitos biliosos, acompañan al acceso; en otros casos, por fin, los vómitos aparecen al final, dando la impresión de hacer terminar el dolor. Algunos autores describen una dispepsia por gastritis o indigestión alérgica, de la que la jaqueca (y por eso las recuerdo aquí) sería un síntoma muy característico; puede haber diarrea (Þ). Se define por la coexistencia, en el enfermo o en sus familiares, de otras manifestaciones alérgicas; por su aparición brusca después de ingerir determinados alimentos (huevo, leche, etc.), para los que suele ser positiva la introdermorreacción correspondiente; por la presencia de eosinofilia (más de 5 por 100) y de leucopenia durante el acceso; y por su desaparición al suprimir los alimentos responsables (Þ).

     Q) Dispepsia del embarazo. El embarazo no siempre produce los clásicos vómitos (Þ), sino diversos estados dispépticos, flatulentos, hiperclorhídricos o hipoclorhídricos, alteraciones diversas del apetito, etc. Muchas veces son precocísimos: hay mujeres que saben exactamente que han quedado encinta por el comienzo súbito de la dispepsia. La frecuencia y la levedad de estos síntomas hace, en algunos casos, difícil clasificarlos como casi fisiológicos o como anormales, gestósicos (Þ).

     R) Dispepsias por intoxicaciones gaseosas. Cito aparte estas dispepsias porque no es seguro que su mecanismo sea gástrico, sino, tal vez, central. Algunas de estas intoxicaciones producen únicamente la sintomatología dispéptica: inapetencia, flatulencias, náuseas, etc. Ante toda dispepsia, en trabajadores, mal interpretada, el médico debe informarse bien de la profesión y de las condiciones higiénicas de su trabajo (véase el capítulo Intoxicaciones, (Þ). Las más frecuentes son las debidas al óxido de carbono, por estufas de mal tiro, etc.; atmósferas de éter, en los hospitales; atmósfera inventilada en fábricas, garajes, talleres, habitaciones no higiénicas, etc. En los últimos años se han observado muchos casos en relación con los gases de guerra.

     S) Dispepsias traumáticas. Se describen con este nombre dispepsias sobrevenidas después de traumatismos, de mecanismo dudoso, tal vez lesional (por conmoción visceral), tal vez de naturaleza refleja, hipotalámica (Þ). Se han señalado particularmente las dispepsias después de traumatismos en el esternón. Se cita también la úlcera aguda en las quemaduras graves (Þ).