Derrame de la pleura.

Derrame de la pleura.  El síndrome de derrame pleurítico es muy típico, aun cuando a veces hay grandes dificultades para diferenciarlo de las profundas hepatizaciones pulmonares. Se caracteriza por la matidez a la percusión; la disminución o abolición de las vibraciones vocales; y. a la auscultación, la supresión de los ruidos respiratorios, y, en muchos casos, la percepción del soplo pleural, parecido al tubárico, pero más lejano y velado; a menos que haya una cantidad enorme de líquido, y, sobre todo, líquido espeso (purulento o hemático), en cuyo caso se deja de percibir el soplo; frecuentemente, estos caracteres pleurales del soplo, que son sólo matices acústicos, son menos típicos en la parte superior del derrame, en el que se oye un soplo tubárico intenso, como el de las hepatizaciones pulmonares, en ocasiones casi anfórico. Los médicos poco prácticos se engañan, a veces, por este soplo, diagnosticando, en lugar de un derrame, una neumonía extensa, una esplenoneumonía o bien, a la inversa, interpretando un soplo neumónico como pleural. Además del soplo, se percibe en el derrame, broncofonía y pectoriloquia áfona, de gran valor en los casos de duda con la neumonía, en el sentido del derrame, del que la broncofonía y la pectoriloquia áfona son patognomónicas. En realidad la broncofonía y pectoriloquia pueden observarse, tanto en la consolidación pulmonar como en la parte alta de los derrames, pero en estos últimos es más acusada la pectoriloquia hasta percibirse a la voz cuchicheada (pectoriloquia áfona) y con timbre caprino, entrecortada (egofonía). Al comienzo y al final pueden percibirse roces pleuríticos; y en ocasiones durante la fase central de la enfermedad, por existir zonas de adherencia entre las dos pleuras. A la radioscopia se observa una sombra intensa, uniforme, limitada hacia arriba por una curva oblicua; sólo cuando el derrame es muy pequeño, el nivel superior es recto, horizontal. El diafragma se encuentra rechazado hacia abajo; si el derrame es del lado izquierdo, el espacio de Traube desaparece, a menos que haya a su nivel adherencias pleuríticas que impiden la entrada del líquido; hay que tener en cuenta esta contingencia, no excepcional, para no desechar, como a veces he visto, un diagnóstico de derrame ante el hallazgo de la claridad de Traube positiva (Þ). El mediastino está desviado hacia el lado sano. Finalmente, la punción exploradora de la pleura da lugar a la salida del líquido; pero es sabido que la punción puede ser blanca si no se realiza correctamente: si no cae sobre el derrame mismo; si la aguja se detiene antes de perforar la pleura, que puede estar muy espesada; o bien, si la lámina de líquido no es ancha y la aguja la atraviesa y se hunde en el parénquima pulmonar. Aun cuando el cuadro clínico general y los síntomas físicos orientan sobre la naturaleza del derrame, el diagnóstico exacto de esta naturaleza sólo se hace después de la punción. Ésta permite distinguir los exudados o derrames inflamatorios, de los trasudados, de patogenia mecánica, que si son pleurales constituyen el hidrotórax. La composición del líquido es típica: en los primeros los hallazgos son inflamatorios (Rivalta positivo; rico en proteínas: más de 3 g/100 ml; LDH alta; abundante fibrina en los infecciosos, densidad alta, sedimento rico en leucocitos), estableciendo netamente la distinción con el hidrotórax (Rivalta negativo; menos albúmina: inferior a 3 g/100 ml; escasa fibrina; densidad baja; sedimento con escasos elementos leucocitarios).

     Las principales formas del derrame pleurítico son:

     A) Pleuresía serosa o serofibrinosa primitiva (comúnmente llamada a frigore). En realidad, son primitivas tan sólo clínicamente, pues suelen ser consecuencia de pequeñas lesiones pulmonares indiagnosticadas. Es un axioma corriente que los derrames serofibrinosos primitivos son prácticamente tuberculosos y seguramente lo son casi siempre; pero tal vez no tantas como se dice. Por lo menos en un grupo de casos, la ausencia de todo signo y reacción tuberculosa y el curso ulterior, no permiten hacer afirmaciones absolutas. Estos derrames, cualquiera que sea su etiología, se consideran benignos y casi siempre lo son; pero no se olvide que indican la existencia de un proceso tuberculoso que puede evolucionar desagradablemente. Estos derrames comienzan insidiosamente o bruscamente, como una pulmonía. Los signos típicos del derrame suelen tardar varios días en ser netos. Dura el proceso tres a cinco semanas, con un período de lenta regresión, a veces muy largo, con febrícula que puede persistir durante mucho tiempo aun después de la curación clínica. Si el enfermo está bien curado, bien alimentado, en reposo y con aireación convenientes, el estado general se conserva muy bien. El líquido obtenido por punción es claro, seroso o serofibrinoso; con abundantes linfocitos en el sedimento; habitualmente sin gérmenes. Es característica la ausencia de células mesoteliales en los derrames tuberculosos (Coca).

     B) Pleuresías coincidentes con lesiones tuberculosas netas. En un cierto número de casos, la pleuresía serofibrinosa puede aparecer a la vez que una tuberculosis pulmonar ostensible (por ejemplo, caseosa o miliar). Se diagnostica esta variedad, por el cuadro general grave, a diferencia del benigno de la primitiva, y por la radiografía, que comprueba la existencia de las lesiones pulmonares.

     C) Pleuresías secundarias a lesiones tuberculosas. En otro grupo de casos, el derrame aparece tarde, en el curso de tuberculosis desde hace tiempo diagnosticadas. Todas estas lesiones son capaces de esta complicación, a condición de que la lesión asiente cerca de la pleura. Incluso la lesión, anatómicamente mínima, del complejo primario, incluso las adenopatías tuberculosas, pueden propagarse a la pleura; pero ocurre más frecuentemente en el curso de las distintas formas de las tuberculosis externas del pulmón en el adulto. Son casi siempre serosas, rara vez purulentas o hemorrágicas. Se pueden acompañar de pericarditis o ascitis.

     D) Pleuresías postneumónicas. Al final de una neumonía o bronconeumonía se instala el síndrome pleurítico. Puede iniciarse como una pleuresía serosa, haciéndose después purulenta; esto último es lo habitual (empiema postneumónico). Hay también casos hemorrágicos. El líquido contiene neumococos en la postneumónica y gran cantidad de estreptococos en la postbronconeumónica; pueden asociarse otros gérmenes, sobre todo anaerobios, dando lugar a empiemas pútridos. A veces, el episodio pulmonar ha sido tan leve que la pleuresía parece primitiva; se habla entonces de pleuresías neumónicas primitivas; pero, repito, que es excepcional.

     E) Pleuresías en el curso de infecciones generales. Como la neumonía, pueden presentarse en el curso de cualquier infección:

    1. Todas las septicemias pueden producir derrames purulentos.

     2. Igualmente se pueden observar, aunque raramente, en la tifoidea (serosas o purulentas).

     3. Son muy típicas, generalmente serosas, en el reumatismo cardioarticular agudo, ya aisladas, ya acompañadas de pericarditis; a veces, el síndrome articular primitivo ha sido levísimo, haciéndose difícil el diagnóstico de la etiología reumática. Otros síntomas: (Þ).

     4. En la legionelosis (Legionella pneumophila), además de la neumonía, cuadro gripal, síntomas intestinales y nerviosos, ocurre pleuritis en cerca de un tercio de los casos.

     5. Pueden incluirse aquí las pleuritis de origen vírico (gripal, Coxsackie, en la pleurodinia epidémica o enfermedad de Bornholm, etc.), generalmente pleuroneumonías con escaso componente pleural, pero a veces se producen grandes derrames, como se han descrito en casos de neumonía por adenovirus tipo 7 (Speer). También pleuritis, a veces, por el virus de la coriomeningitis linfocitaria o en «neumonías atípicas» por Mycoplasmas o PPLO (gérmenes de pleuroneumonía).

     6. Pleuresías por propagación de focos sépticos. El derrame pleurítico puede producirse por propagación de focos sépticos vecinos, por ejemplo, abscesos subfrénicos, que es el caso más frecuente. Puede suceder que el foco primitivo apenas dé síntomas y que se tenga la impresión clínica de una pleuresía primitiva. A veces, este derrame secundario a un foco de pus es, por lo menos durante algún tiempo, seroso. En el absceso hepático amebiano pueden presentarse síntomas pleuríticos si la localización es cercana al diafragma; excepcionalmente empiema.

     F) Pleuresía de los cardiacos. Además del hidrotórax (Þ) los cardiacos pueden presentar derrames serosos a consecuencia de procesos congestivos de la base reinfectados secundariamente, o de infartos subcorticales. El diagnóstico diferencial entre el hidrotórax y estos derrames es difícil, sobre todo cuando el hidrotórax es unilateral o cuando, excepcionalmente, la pleuresía es bilateral. La diferencia principal estriba en que la pleuresía aparece no necesariamente en la fase de descompensación con anasarca, como el hidrotórax, sino también en las fases iniciales de la descompensación; la pleuresía puede ser febril y el hidrotórax no lo es; y, desde luego, la punción proporciona un líquido de caracteres inflamatorios.

     G) Pleuresías de los nefríticos. Ya he hablado de las pleuresías secas de los nefríticos. Algunas veces hay derrames inflamatorios como los que acabo de citar de los cardiacos.

     H) Pleuresías cancerosas:

     1. Fáciles de relacionar con la previa lesión cancerosa del pulmón (Þ) en la mayoría de los casos; pero, en otros, la pleuresía puede aparecer como fenómeno inicial; tal ocurre en algunos casos de cáncer primitivo broncopulmonar (dos de mis casos, en hombres jóvenes, habían estado un mes en el Sanatorio por pleuresías primitivas interpretadas como tuberculosas); y más frecuentemente aún, en los casos de metástasis de cánceres ignorados (por ejemplo, de la próstata). Suelen ser hemorrágicas; rara vez serosas. Su fórmula citológica puede ser banal; a veces, raramente, se descubren células cancerosas. Estos derrames se reproducen muy rápidamente después de ser vaciados por la punción. Algunas veces presentan el carácter de la coagulación en masa: ocurre esto, en general, cuando hay compresión de los vasos hiliares, principalmente de las venas; y esto acaece, sobre todo, en los cánceres de origen mediastínico.

     2. En las neoplasias de la pleura (ya primitivas, mesoteliomas, ya secundarios a cánceres bronquiales) hay derrame pleurítico persistente, recidivante, serofibrinoso al principio, y luego hemorrágico; con estado subfebril; muchas veces con intensa disnea, por lo que es fácil la confusión con los derrames tuberculosos, a no ser que sobrevenga en personas de edad y sin antecedentes tuberculosos, en cuyo caso la orientación hacia el cáncer no es difícil. Sólo conducen al buen diagnóstico la observación prolongada, el hallazgo de células cancerosas en el líquido extraído y la persistencia de una sombra pleural, con rigidez del hemidiafragma, en la radiografía, cuando se evacua el líquido.

     En el mesotelioma el derrame es hemorrágico inicialmente y predomina el dolor y tos seca. Hay que sospecharlo en toda asbestosis pulmonar o pleural y en la exposición profesional al amianto.

     I) Derrames quilosos (quilotórax) y pleuresías quiliformes.

     1. Los derrames quiláticos, es decir, los acúmulos de quilo verdadero en la pleura, son excepcionalísimos: se deben a roturas del conducto torácico. Su diagnóstico, en la punción, es evidente. Contienen escaso colesterol. Las causas principales son:

      a) Durante la sección o desinserción endoscópica de adherencias torácicas.

      b) Intervenciones en el simpático cervical.

      c) Frenicectomía.

      d) Raramente, traumáticas.

      e) En ciertas lesiones torácicas: tumores mediastínicos, fibrosis tuberculosa.

      f) Sobre todo en el niño hay casos espontáneos, al parecer.

     2. Las pleuresías quiliformes o lechosas, por presencia de numerosos glóbulos de grasa o por cuerpos albuminoideos, pueden aparecer en sujetos cancerosos o tuberculosos o portadores de lesiones parasitarias, o sin causa explicable. En ellas el colesterol es abundante. A veces, el carácter quiliforme aparece después de varias punciones en pleuresías corrientes, serofibrinosas o ligeramente purulentas.

    J) Pleuresías postraumáticas. De diagnóstico fácil. Son generalmente hemorrágicas. Los casos de pleuresía serosa postraumática pueden indicar una reactivación por el traumatismo, de procesos tuberculosos latentes.

     K) Derrames pleuríticos de las diátesis hemorrágicas y otras hemopatías. Pueden aparecer en la hemofilia, púrpuras, escorbuto, etc. El carácter hemorrágico del líquido y la enfermedad general hacen evidente el diagnóstico. La leucemia mieloide tampoco es raro que se acompañe de pleuresía hemorrágica.

     L) En el linfogranuloma de Hodgkin pueden ocurrir derrames pleurales, a menudo con alto contenido de eosinófilos en el sedimento. Incluimos aquí también los derrames que pueden presentarse en el curso de otros linfomas.

     M) Pleuresías en las colagenosis. En el lupus eritematoso generalizado, donde a menudo el derrame es bilateral y se acompaña de pequeños infiltrados pulmonares; en los brotes de la artritis reumatoide y en otras afecciones del mismo grupo. Suelen ser discretos y quedan en un segundo plano respecto de las otras manifestaciones.

     N) En el infarto pulmonar, de los cardiacos o en los flebíticos, coexiste una reacción pleural con derrame generalmente escaso y hemorrágico. Suelen abundar los eosinófilos en el derrame. Cada vez se reconoce como más frecuente de lo que se suponía el síndrome pleural agudo en el tromboembolismo pulmonar, durante el postoperatorio, en enfermos encamados por otra afección, etc. En una serie de «pleuresías agudas» con derrame, el 55 por 100 de casos tenía origen tromboembólico. El derrame, a menudo bilateral, pero generalmente pequeño, borrando sólo el seno costodiafragmático, suele acompañarse de una «giba» contigua en la radiografía, por el infarto pulmonar.

     Ñ) En ciertas angeítis necrotizantes como el síndrome de Rackemann-Greene, en el que coexisten derrames pleurales y pericárdicos, asma bronquial con notable eosinofilia y pulmones normales. También en la granulomatosis de Wegener, aunque en ella predomina la afectación pulmonar y otras manifestaciones rinosinusales y sistémicas.

     O) En las pancreatitis agudas pueden observarse a menudo un derrame pleural izquierdo o bilateral, a veces hemorrágico y con amilasa alta.

     P) En el síndrome de Dressler por lesiones miocárdicas —traumáticas, quirúrgicas o postinfarto— aparece tardíamente un cuadro con pericarditis y pleuritis a menudo exudativas y recidivantes, de naturaleza inmunológica.

     Q) En la exposición crónica al amianto (asbestosis), aun sin mesotelioma o precediéndolo.

     R) En la fiebre familiar mediterránea (fiebre periódica), una poliserositis paroxística con fiebre y brotes de pleuritis, peritonitis y artritis, de etiología desconocida.