Dolor en la fosa iliaca derecha. El dolor de la fosa iliaca derecha es frecuentísimo. Su causa más corriente es la lesión del apéndice; pero otras muchas enfermedades pueden producirlo, poniendo a prueba la pericia del clínico. Éste debe tener siempre en cuenta seis grandes grupos de afecciones: digestivas, genitales, urinarias, osteomusculares, circulatorias, parietales. Para no repetirme en cada una de mis descripciones, recordaré aquí la necesidad de que en todo dolor de la fosa iliaca derecha debe hacerse el tacto rectal y, en la mujer, el vaginal; y, siempre, la radiografía.

A) Causas digestivas:

1. Apendicitis crónica.

fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Apendicitis

Un dolor crónico, subjetivo, en la fosa iliaca derecha, a veces con punzadas agudas, induce inmediatamente a pensar en una lesión apendicular crónica. Pero es un diagnóstico que debemos rodear de extraordinarias precauciones. En realidad, como ya se ha dicho, muchos digestólogos e internistas niegan la existencia de la «apendicitis crónica» como entidad clínica y admiten la apendicitis recurrente, con crisis agudas periódicas. En los últimos decenios se han diagnosticado, en efecto, como apendicitis crónicas muchas lesiones del ciego, de los órganos genitales, etc., o simplemente, dispepsias diversas que se atribuían a una apendicitis crónica sin otra razón que un dolor a la presión en la fosa iliaca derecha, de dudosa significación. Cuando el enfermo ha padecido ataques agudos, típicos, de apendicitis, la hipótesis de la apendicitis crónica es verosímil, ya que un primer ataque deja el órgano lesionado (obstrucción, adherencias con acodaduras, torsiones, etc.) en el 75 por 100 de los casos. Si falta este antecedente, el diagnóstico de apendicitis crónica debe plantearse siempre con reservas. En la auténtica apendicitis crónica, el dolor es moderadamente intenso, apareciendo durante las digestiones o después de los esfuerzos físicos, o bien sin causa; puede ser una molestia gravativa, casi no dolorosa, pero muy fatigante, muchas veces aumentada por la aprensión de los enfermos indebidamente instruidos sobre el peligro de los ataques.

El dolor a la presión en el punto de Mac Burney es indispensable para el diagnóstico; pero la presión del explorador debe ser discreta, ya que muchos individuos normales, y sobre todo jóvenes y nerviosos, presentan dolorimiento a la agresión de dedos demasiado enérgicos. El síndrome puede limitarse al dolor; o a éste y la palpación de un plastrón inflamatorio . Otras veces hay fenómenos generales: dispepsia y síndrome de intoxicación focal; hay que recordar aquí, sin embargo, el enorme número de febrículas que han sido atribuidas indebidamente a apendicitis crónicas, sin que la extirpación del apéndice haya demostrado ni la menor lesión de éste ni el alivio de la febrícula. El análisis de la sangre es, muchas veces, normal; otras veces muestra leucocitosis muy ligera, con moderada polinucleosis o, más frecuentemente, linfocitosis. Puede haber aumento de la velocidad de sedimentación. Pero ambos datos son comunes a todas las otras inflamaciones.

Cuando se hace el diagnóstico de la apendicitis crónica debiera investigarse su naturaleza; pero, clínicamente, es casi siempre imposible. La mayoría de las veces se trata de inflamaciones banales; el examen histológico de los apéndices extirpados da sólo una proporción de 1 a 3 por 100 de lesiones tuberculosas.

La lesión puede afectar el tipo de la estrechez apendicular, que suele producirse en el punto de abocadura de las arterias apendiculares (Madinaveitia); produce el dolorimiento permanente, que puede faltar, y el síndrome de cólicos apendiculares repetidos, generalmente sin fiebre. El diagnóstico exacto sólo lo da la anatomía patológica. Otra lesión apendicular crónica responsable del síndrome local y de trastornos dispépticos es la litiasis o coprolitiasis apendicular, que puede ser revelada por la radiografía.

2. Lesiones crónicas del ciego y de la última porción del íleon.

Las lesiones crónicas del ciego o de su periferia producen dolor espontáneo y a la palpación en la fosa iliaca derecha, unas veces más difusos que los de la apendicitis crónica, pero, en general, tan semejantes a éstos, que toda diferenciación se hace imposible. De estas lesiones, las principales son:

a) La tiflitis o tiflocolitis ordinaria o peritiflitis es, unas veces, una localización más intensa de una colitis general; otras, la localización única de la colitis. Los antecedentes de ésta, con carácter hábilmente mucomembranoso, inducen a este diagnóstico. El estreñimiento crónico puede ser también la causa del dolor.

 b) Tuberculosis del ciego. Su diagnóstico clínico es posible cuando, como muy frecuentemente ocurre, se trata de tuberculosos pulmonares con síntomas intestinales secundarios. Aun en los casos en que la infección tuberculosa afecta extensamente al intestino, es frecuente que la región del ciego esté principalmente lesionada. Puede haber dolorimiento, grandes diarreas, fiebre y mal estado general; pero, en otros casos, los trastornos intestinales son discretísimos, la fiebre falta o es muy poco marcada y el estado general se conserva satisfactoriamente, haciendo el diagnóstico muy difícil. La palpación puede descubrir un empastamiento difuso o una tumoración circunscrita (tuberculoma cecal) que puede, incluso, confundirse con un cáncer. La investigación de los bacilos de Koch en las heces sólo tiene valor cuando hay la certeza de que no existen lesiones pulmonares. En todas estas lesiones tuberculosas, el diagnóstico seguro sólo lo da el examen histológico, pero la radiología puede ser muy demostrativa.

c) Algunas escuelas médicas insisten mucho sobre la frecuencia con que se toman como tuberculosas lesiones actinomicósicas del ciego, que evolucionarían con los signos de tiflitis crónica poco dolorosa, pero siempre benigna, por lo que se suele pensar en la etiología tuberculosa y, a veces, en el cáncer. El diagnóstico es prácticamente imposible si no hay otras lesiones actinomicósicas visibles; por ejemplo, las clásicas del cuello. El problema varía cuando la lesión cecal se fistuliza; el examen del pus (hallazgo de los esporos actinomicósicos) resuelve toda duda. Desde luego, es afección muy rara entre nosotros. Es posible que algunos de los casos diagnosticados de actinomicosis, con fistulización, pero sin hallazgo de los gérmenes, sean, en realidad, casos de ileítis terminal, en los que, como ahora veremos, la fistulización es también frecuente.

d) El cáncer cecal o el ileocecal, suele doler poco, en relación con la intensidad de la tumoración, que, por lo común, se palpa fácilmente; este dato es importante; pero si produce oclusiones, generalmente pasajeras y tardías, aparecen, desde luego, distensión gaseosa, con borborigmo y dolores continuos o paroxísticos. Es frecuente que el estado general se conserve durante bastante tiempo satisfactorio y que las adenopatías sean también tardías, por lo que el diagnóstico se puede inclinar hacia otras afecciones menos graves (inflamaciones banales o tuberculosas) o hacia simples tumores escibálicos. Puede haber fiebre por infección secundaria. Desde luego es indispensable la laparotomía. Hay también raramente, tumores benignos, como el mucocele del apéndice y ciego.

 e) Diverticulitis del divertículo de Meckel u otros divertículos de la región ileocecal. Cuando estos divertículos se inflaman crónicamente, dan lugar a síntomas idénticos a los de la tiflitis banal o tuberculosa; o incluso a los del cáncer. En algunos casos es muy típica la diarrea rebelde y muchas veces hemorrágica, quizá verdadera melena, sobre todo si los divertículos se extienden a otras regiones del colon. Sólo es posible el diagnóstico por radiografías afortunadas (no siempre lo son) o en la operación. Cuando se inflama, puede inflamarse el ombligo (se explica por las relaciones embriológicas del divertículo con el ombligo): puede ser un signo orientador. Pueden supurar y perforarse, dando origen a estrangulación o a peritonitis agudas.

f) Espasmo del ciego. Se han descrito casos de dolor, continuo o accesional, en la fosa iliaca derecha por espasmo del ciego, puramente funcionales, diagnosticados por la radiografía. Aquí, como en todo caso de espasmo, debe siempre sospecharse la posibilidad de que sea signo revelador de una lesión orgánica inicial.

g) Obstrucción cecal. La obstrucción primitiva del ciego por invaginación ileocecal, por cálculos hepáticos voluminosos, detenidos en la válvula ileocecal (contingencia rarísima), o por otras causas, se manifiesta por dolor en la fosa iliaca derecha, borborigmo y síntomas de obstrucción.

h) Adherencias periapendiculares y peritiflíticas. Los procesos apendiculíticos y tiflíticos crónicos pueden producir adherencias cuya sintomatología dolorosa se confunde con la propiamente inflamatoria de estos órganos. Sobre las precauciones con que se deben diagnosticar.

Las adherencias peritiflíticas pueden, en algunos casos, ser membranosas (peritiflitis membranosas). Se cita entre ellas la membrana de Jackson, que muchos consideran como de naturaleza peritoneal y no como verdadera formación inflamatoria. Esta membrana produce molestias de la fosa iliaca derecha, como las de cualquier tiflitis crónica, con tendencia a la obstrucción. Su diagnóstico es siempre operatorio.

  3) Síndrome de ileítis terminal o enteritis regional o segmentaría

fuente: http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH018a.dir/fig8.159g.png

 (Crohn). Esta lesión, cuya real frecuencia no conocemos todavía, es, para algunos, la localización intestinal de la enfermedad de Boeck-Besnier-Schaumann lo cual no es seguro. Debemos considerarla como una granulomatosis crónica, no bien determinada, caracterizada por inflamación necrosante y ulcerativa, con gran componente fibroso-cicatrizal. Aparece en jóvenes; se dice, pero me parece exacto que de preferencia entre israelitas. Da lugar a un síndrome que recuerda a cualquiera de los procesos inflamatorios agudos, subagudos o crónicos, del apéndice («seudoapendicitis») o del ciego, sobre todo, enteritis ulcerosa, enteritis o tiflitis tuberculosa, apendicitis o cáncer, con los que se suele confundir, hasta que el examen radiográfico en los casos típicos y no recientes, y, desde luego, el examen anatómico (postoperatorio o postmortal) indica que se trata de una inflamación especial de la porción terminal del intestino delgado, de aspecto parecido a la tuberculosis, con frecuentes fístulas; la lesión, aunque raramente, puede extenderse hacia el colon y no ser estrictamente terminal, como antes se creía. Es frecuente la intensa diarrea, alternando con fases de estreñimiento, con tendencia a la obstrucción. Puede haber melena. En muchos casos hay febrícula prolongada

En conjunto, su cuadro clínico es muy variable, pudiendo agruparse, según el predominio de los síntomas, en cuatro variedades: aguda, con el cuadro apendicular; entérica, con diarrea intensa; estenosante, con estreñimiento y propensión a la estrechez y obstrucción; y fistulosa, que es la más rara. Como se ve, toda esta sintomatología no tiene nada de específica salvo la tendencia a la fistulización. La radiografía es, como he dicho, interesante, pero no siempre de decisivo valor: demuestra, con frecuencia, espasmos del colon; dilatación del íleon por encima de la lesión y defecto de repleción del colon por debajo de aquélla; imágenes infiltradas en la misma, de tipo inflamatorio, crónico, y, a veces, parecidas a las del cáncer; otras veces, imagen estrechada del intestino (signo de la cuerda); pueden, finalmente, observarse las fístulas. A veces, el síndrome general —anemia, desnutrición por malabsorción— o un vago dolor abdominal, se anticipan a los síntomas locales típicos.

4. Acodadura del íleon (Lane).

Se trata de una malformación, frecuentemente familiar, que consiste en una torsión y plegadura de la última porción del íleon, con formación de adherencias entre los pliegues del intestino así deformado. Su sintomatología es: molestias, más o menos dolorosas, en la fosa iliaca derecha, sobre todo al paso de las heces por la lesión, que estrecha la luz intestinal; estreñimiento muy rebelde. Su diagnóstico es sólo presumible en radiografías afortunadas y muy bien interpretadas. Lo corriente es que el enfermo pase por un simple estreñido desde la infancia. Las molestias pueden tener carácter paroxístico, que es fácil de confundir con la apendicitis crónica o con obstrucción intestinal por cualquier otro origen.

  5. Adenitis de la fosa iliaca derecha.

Es muy común que no produzcan molestia alguna; pero, en algunos casos, su gran volumen o su inflamación, quizá con supuración, puede producir síndromes dolorosos, espontáneos o a la presión. El diagnóstico se basa en la palpación (generalmente poco precisa) de los ganglios:

a) La adenitis iliaca banal aparece en casos de lesiones pélvicas (salpingitis, prostatitis, perirrectitis, etc.). Muchas veces no produce dolor.

b) La adenitis iliaca tuberculosa acompaña, ya a la tuberculosis del ciego, ya es parte de una tuberculosis mesentérica general. Sus síntomas quedan, por tanto, oscurecidos por los de estas afecciones. No obstante, en algunos casos puede producirse la hipertrofia tuberculosa de estos ganglios de un modo, si no primitivo, preponderante; sobre todo en niños, con dolor en la región y heces grasientas (tabes mesentérica).

c) Citaré las adenitis cancerosas y las debidas a hemopatías.

d) La «adenitis mesentérica inespecífica», se atribuye actualmente a la Yersinia pseudotuberculosis o enterocolítica y en otros casos a un adenovirus. Puede simular una crisis apendicular, aguda o subaguda. Se han descrito también casos de linfadenitis toxoplasmósica, con cuadros semejantes, pero generalmente acompañando a ganglios cervicales, hepato y esplenomegalia y serología positiva.

6. Otras lesiones digestivas.

No son excepcionales los casos en que se manifiesta un dolor espontáneo en la fosa iliaca derecha a consecuencia de lesiones vesiculares (sobre todo en los asténicos con tendencia a la visceroptosis), o en la úlcera gástrica o duodenal. Pero el dolor a la presión se acusa en los órganos enfermos y no en el punto de Mac Burney, e impide toda confusión.

 B) Causas genitales.

Varios procesos inflamatorios del aparato genital del lado derecho pueden expresarse por dolor en la fosa iliaca.

1. Salpingitis (anexitis) y ovaritis subagudas y crónicas.

Ya hemos visto la dificultad que muchas veces existe para distinguir una inflamación aguda de la trompa o del ovario, de una apendicitis aguda. La misma duda se observa para las crónicas. Las molestias de las mujeres con salpingoovaritis crónica suelen ser idénticas a las de cualquiera de los procesos inflamatorios apendiculares o cecales descritos. Para la diferenciación son muy importantes los antecedentes genitales, la leucorrea y el tacto vaginal que, en combinación con la palpación abdominal, descubre la masa inflamatoria anexial y, con frecuencia, el útero agrandado y, quizá, inmovilizado. Hay, desde luego, fiebre o febrícula, con síndrome focal  y, a veces, fases de intensa hipertermia. En la dispepsia refleja, frecuente en estas lesiones ginecológicas, los vómitos son más raros que en las dispepsias de origen apendicular.

El dolor espontáneo es menos vivo; puede ser una simple sensación de pesadez profunda, dolorosa o quemante. Las molestias subjetivas y objetivas, dismenorreicas, aumentan en los días premenstruales y pueden provocarse a voluntad por la inyección de una dosis intensa de foliculina. No obstante, es frecuente que coexista la lesión anexial con la apendicular, o bien la lesión anexial con colecistitis o perihepatitis. Cuando acaece en mujeres jóvenes es frecuente la anemia hipocrómica con el síndrome de la llamada clorosis. La inflamación puede supurar, dando lugar al piosalpinx, con los caracteres de la fiebre supuratoria y el hallazgo, a la exploración, de una tumoración renitente. El pus del piosalpinx puede abrirse en el peritoneo, dando lugar al cuadro de la peritonitis agudísima; o vaciarse, a favor de adherencias previas, en el recto o en las vías biliares. Otras veces la inflamación se transmite difusamente a los tejidos intersticiales vecinos, ocasionando una pelvicelulitis o un flemón del ligamento ancho, con septicemia larga, de fiebre irregular.

Diagnosticada la salpingitis o salpingoovaritis, es de importancia capital tratar de elucidar su etiología:

a) Salpingoovaritis gonocócica. Suele ser bilateral, con predominio en un lado, generalmente el derecho; puede ser unilateral. La leucorrea es abundante, muchas veces verdosa, espesa. El examen bacteriológico de la leucorrea y, eventualmente, la desviación del complemento, dan precisión al diagnóstico. Suele ser muy dolorosa. Puede producir complicaciones artropáticas y las citadas perihepatitis.

b) Salpingoovaritis estreptocócica. Es casi siempre consecutiva a abortos sépticos. Muchas veces, unilateral. Con mucha más frecuencia que las gonocócicas, se acompaña de otras lesiones inflamatorias extensas del aparato genital: pelvicelulitis, flemón del ligamento ancho. Tendencia a la septicemia. El flujo, amarillo, contiene los gérmenes purulentos habituales.

c) Salpingoovaritis tuberculosa, anexitis tuberculosa. Es más frecuente de lo que se creía. Dícese que es la «anexitis de las vírgenes»; aparece, en efecto, de preferencia en mujeres jóvenes sin antecedentes genitales. No suelen sus síntomas ser tan agudos como en las variedades anteriores, aun cuando hay casos que comienzan bruscamente con el síndrome de abdomen agudo, que hace pensar en embarazo extrauterino, en apendicitis, etcétera . A veces su sintomatología se reduce a la amenorrea, oligomenorrea, menorragias, o mucho más raramente, metrorragias, con ligeras molestias locales los días del período.

La única manifestación puede ser la esterilidad. Es frecuente la leucorrea, excepcionalmente con fragmentos caseosos. Otras veces hay localizaciones peritoneales diversas, principalmente ascitis, quizá sólo revelables por la punción del saco de Douglas. En algunos casos hay febrícula, constante o sólo en los días premenstruales. Es frecuente la dismenorrea. Unas veces, lesiones muy pequeñas dan lugar a sintomatología, local y general, intensa; otras, grandes lesiones son casi mudas y permiten una salud florida. Coincide muchas veces con reacciones hipertiroideas que influyen en el mal estado general. No es rara la evolución favorable. Pueden producirse fístulas, sobre todo con el intestino. Casi nunca coincide con tuberculosis pulmonar. La fórmula leucocitaria puede ser normal, así como la velocidad de sedimentación. En los casos difíciles puede recurrirse a la biopsia del endometrio; se ha propuesto la investigación del bacilo de Koch en la sangre menstrual (no útil, según mi experiencia).

d) Se han descrito salpingoovaritis y, más aún, ovaritis colibacilares, sobre todo del lado derecho, por propagación del apéndice, confundiéndose los síntomas de la inflamación de los dos órganos. Para algunos autores, la mayoría de los casos de salpingoapendicitis serían colibacilares. Muchos de estos diagnósticos son dudosos.

e) Puede presentarse una anexitis sifilítica bilateral en el período secundario.

2. Quistes ováricos.

La sintomatología del quiste ovárico es poco dolorosa, salvo la posible torsión del pedículo. Sin embargo, hay enfermas que durante una larga fase de la evolución del quiste sólo aquejan pesadez dolorosa o tirantez, a veces verdadero dolor, pélvico, profundo. La sintomatología del quiste es principalmente tumoral y genital.

3. Cáncer ovárico.

El dolor es muy raro y no tiene interés diagnóstico.

4. Dolor intermenstrual,

en el ciclo de la mujer, corresponde a la ovulación y se debe a la hemorragia por la ruptura folicular, con distensión capsular del ovario; sin importancia clínica ni riesgo alguno. Puede ser derecho o izquierdo el dolor, y acompañarse de metrorragia.

     C) Causas urinarias.

Muchas lesiones del aparato urinario derecho pueden provocar dolor en la fosa iliaca con preferencia al lugar de elección, al hipocondrio: riñón ectópico, inflamaciones renales (sobre todo la tuberculosa), litiasis renal, ureteritis, hidronefrosis. Ocurre esta confusión, especialmente, en personas delgadas y visceroptósicas. Es este error, sobre todo, posible: en los cálculos enclavados en la parte baja del uréter, que algunas veces se han descubierto en el curso de una operación por apendicitis falsamente diagnosticada; en las ureteritis o pieloureteritis, sobre todo colibacilares, relativamente frecuentes en este lado, en la que puede dominar el síntoma doloroso; estas inflamaciones urinarias bajas, colibacilares, son relativamente frecuentes en niños y en mujeres gravídicas; y en las hidronefrosis, aun no siendo excesivas.

    D) Causas osteomusculares.

Estas causas producen dolor en la fosa iliaca derecha en las circunstancias siguientes:

     1. Tumores óseos de la fosa iliaca (osteomas, condromas, sarcomas). Son raros. El dolor es sordo. La palpación de una tumoración dura, adherida al hueso iliaco y la radiografía hacen posible el diagnóstico.

     2. Osteítis y periostitis del hueso iliaco. Afecciones muy raras. Su cuadro puede ser parecidísimo al de la apendicitis o tiflitis.

     3. La espondilitis reumática lumbosacra puede acusarse por dolores irradiados a la fosa iliaca derecha, que en algunos casos he visto plantear la duda con afecciones de los órganos de esta región. La radiografía es decisiva. Sobre los reumatismos vertebrales en general.

     4. Tuberculosis vertebral de la región lumbosacra. En esta lesión, el dolor es, por lo común, mucho menos vivo; pero, en cambio, las causas de error aumentan por la presencia de accesos osifluentes que pueden localizarse en la fosa iliaca derecha, dando a la mano la sensación de un absceso apendicular o cecal.

     5. Psoítis. Esta lesión, generalmente de origen tuberculoso vertebral, otras veces consecutiva a un absceso perinefrítico o a una apendicitis, raramente a una tuberculosis suprarrenal, puede simular un proceso apendicular, ya que existe dolor en la fosa iliaca derecha (espontáneo y a la presión), rigidez de la pared abdominal y fiebre. Se da como típico de la psoítis el que el enfermo se ve obligado, para aliviar el dolor, a inmovilizar la pierna en posturas adecuadas, sobre la base de su flexión y abducción; y cuando anda, lo hace doblado hacia adelante y hacia el lado de la lesión; pero estos signos pueden corresponder también a apendicitis verdaderas, de tipo posterior, en las que la inflamación se transmite al músculo psoas subyacente; es decir, a las apendicitis con psoítis secundaria. Cuando existe un absceso del psoas, se puede confundir con los abscesos periviscerales de esta región (por apendicitis, tiflitis, ileítis terminal, etc.); puede abrirse en las vías urinarias algunas veces, este absceso psoítico, como sigue la vaina del músculo, surge por el triángulo de Scarpa, y, entonces, el diagnóstico queda aclarado.

     E) Causas circulatorias.

Se citan como posibles causas de dolor en la fosa iliaca derecha:

1. El aneurisma de la arteria iliaca derecha, vivo, irradiado al muslo; la palpación descubre el tumor pulsátil y expansivo; no hay fiebre ni síntomas abdominales. Suele haber otros signos vasculares y la etiología propia de estas afecciones.

2. Trombosis de la vena circunfleja iliaca superficial. Es rarísima; ocurre en el curso de ciertas infecciones generales, como la tifoidea, la gripe, etc.

3. La afección más interesante de este grupo es el edema angioneurótico ileocecal, menos tenido en cuenta por los clínicos de lo que merece. Produce un síndrome de dolor agudo en la región, que puede recordar exactamente al de la apendicitis; falta, empero, la fiebre y la leucocitosis; suele haber eosinofilia. El diagnóstico se hace singularmente fácil cuando, a la vez, aparecen fenómenos angioneuróticos o de urticaria intensa en la piel, o bien cuando unos y otros alternan.

     F) Causas parietales.

Ciertas lesiones de la pared abdominal, en esta región, producen dolor y rigidez y hacen, a veces, pensar en lesiones de las vísceras subyacentes:

1. Tal ocurre con las miositis de la parte inferior del recto abdominal derecho, que pueden acaecer en el curso de diversas infecciones, sobre todo de la fiebre tifoidea.

2. Se han descrito casos de celulitis de la piel diagnosticadas de apendicitis. No los he visto nunca.

3. El herpes zóster de los nervios correspondientes a esta región produce dolor vivo, rigidez muscular y, a veces, fiebre, que puede hacer pensar en apendicitis; la duda se desvanece al surgir las típicas vesículas.

    G) Dolor funcional.

Todo dolor puede ser funcional, nervioso o psicógeno; pero muy especialmente el de la fosa iliaca derecha. Un gran número de neuróticos, con ansiedad, se quejan de este dolor, inducidos por el recuerdo de lesiones antiguas o de intervenciones quirúrgicas innecesarias (apendicectomía no verdaderamente indicada), con frecuencia acompañado de la interpretación de «adherencias» que no existen. La falta de antecedentes seguros de lesión orgánica, la ausencia de leucocitosis y de hipersedimentación, la concomitancia con rasgos neuróticos, entre los cuales debe contarse la apetencia por las intervenciones quirúrgicas, permiten establecer el diagnóstico de funcional y acomodar a él una terapéutica apropiada, calmante y no agresiva.