Clínica neurosifilítica.

Clínica neurosifilítica.  Enumeraré los síntomas generales y después los principales síndromes.

     A) Síntomas comunes a la mayor parte de las neurosífilis: Cefalea (Þ). Oftalmoplejía (Þ). Parálisis y afasias a veces transitorias. Trastornos pupilares (Þ). Epilepsia (Þ). Trastornos psíquicos: cambios de carácter (Þ), neurastenia (Þ).

     B) Síndromes neurosifilíticos. Aun cuando toda la sintomatología nerviosa y psiquiátrica puede ser producida por la sífilis, es costumbre dividir los síndromes propiamente neurosifilíticos en meníngeos, vasculares, tabéticos, paralíticos y formas mixtas.

     1. Meningitis sifilítica. Ha sido estudiada en el capítulo de las meningitis; (Þ).

     2. Arteritis sifilítica. A través de las arterias se realizan la mayoría de las lesiones de los síndromes neurosifilíticos. Pero a veces el elemento dominante es la lesión arterial con ruptura o trombosis de arterias considerables y lesión secundaria del parénquima; otras veces, la lesión arterítica afecta a los pequeños vasos, continuándose con lesiones finas y difusas del parénquima nervioso, formando un conjunto vasculoparenquimatoso. Aquí sólo me refiero al primer grupo, a las arteritis sifilíticas, es decir, la inflamación de la endarteria y la adventicia de las arterias de un cierto calibre que, por trombosis y reblandecimiento, o, menos veces, por ruptura y hemorragia, dan lugar a determinados síndromes nerviosos:

      a) La hemorragia cerebral: (Þ).

      b) Monoplejías: (Þ).

      c) Síndromes pedunculares (Þ), protuberanciales (Þ), bulbares (Þ), cerebelosos (Þ).

      d) En la médula, las lesiones sifilíticas suelen ser del tipo de las meningomielitis con síndromes de mielitis transversa (Þ); pero puede haber también apoplejías medulares sifilíticas (Þ).

      e) A veces, se produce sólo el estado apoplético (Þ); muriendo el enfermo antes que se instalen los síndromes de localización.

     3. Síndromes meningovasculares. Hay toda una serie de casos, en realidad los más frecuentes, en los que la lesión es a la vez meningítica y vascular, con predominio de una u otra localización y con toda la variedad de síndromes debidos a estas combinaciones.

     4. Tabes dorsal (ataxia locomotriz progresiva). Aparece la tabes alrededor de los diez años después de la infección, pero hay casos precoces y otros tardíos. Sólo un 2 por 100 de los sifilíticos se hacen tabéticos. La lesión inicial es un granuloma específico de las raíces posteriores de la médula, producido directamente por el treponema, con inflamación de la meninge perirradicular. En esta fase de meningorradiculitis puede quedar detenida la enfermedad, durante largo tiempo, sin presentar ataxia, arreflexia ni trastornos pupilares y sí sólo los trastornos de la sensibilidad, dolores fulgurantes y crisis viscerales, más las reacciones del líquido cefalorraquídeo consecutivas a la meningitis; incluso, en raros casos, pueden faltar las reacciones del líquido, si la radiculitis es pura, sin meningitis. La lesión se extiende después a los cordones posteriores de la médula, completando el cuadro clínico. Eventualmente, hay lesión de los cordones anteriores y de los nervios periféricos. En el diagnóstico hay que distinguir los casos puros, completos, de los casos preatáxicos, que acabo de citar. En los casos puros, los síntomas son: trastornos de la sensibilidad (Þ); dolores fulgurantes (Þ); prurito (Þ). Crisis sudorales (Þ). Crisis gástricas (Þ); hematemesis. Crisis vesicales (Þ). Palpitaciones (Þ). Ataxia (Þ), arreflexia tendinosa (Þ). Síntomas oculares debidos a la atrofia del nervio óptico (Þ); oftalmoplejías (Þ); signo de Argyll-Robertson y otros trastornos oculares (Þ). Artropatías (Þ); fracturas espontáneas (Þ); cifosis (Þ); hipotensión muscular (Þ); úlceras atónicas (Þ); perforación del paladar (Þ). Trastornos de los esfínteres (Þ y Þ). Aortitis (Þ); ictus hemipléjico (Þ); paraplejía flácida (Þ); parálisis lingual (Þ); hipo (Þ). Caída espontánea de los dientes (Þ). Reacciones de la sífilis en la sangre y en el líquido cefalorraquídeo (Þ). El diagnóstico de estos casos es facilísimo: La ataxia y las alteraciones pupilares con arreflexia dan la certidumbre de la lesión. Pero estos casos son cada vez más raros y el diagnóstico se nos presenta ahora casi siempre en la fase preatáxica, en la que hay sólo, por ejemplo, crisis de vómitos y dolores fulgurantes o uno solo de estos dos síntomas, pudiendo confundirse con todas las lesiones que producen vómito o con todos los síndromes dolorosos. La forma en que se presenta el síntoma (crisis inopinadas y violentas de vómitos en sujetos no dispépticos, carácter fulgurante de los dolores, etc.), unida a los antecedentes, inducen al examen del líquido cefalorraquídeo que da la seguridad del diagnóstico, salvo los raros casos sin alteraciones del líquido. También es difícil de diagnosticar la ataxia aguda en la que predominan la ataxia de marcha muy rápida (Þ).

     5. Parálisis general. (Demencia paralítica). Es una enfermedad sifilítica que aparece entre los diez y veinte años que siguen a la infección (aunque aquí también hay casos recientes y casos tardíos). Afecta al 3 por 100 de los sifilíticos; sobre todo si la sífilis ha sido ignorada o insuficientemente tratada. Es cuatro veces más frecuente en el hombre que en la mujer. La lesión es una meningoencefalitis difusa con lesiones genuinas, degenerativas, de las células corticales, principalmente las del lóbulo frontal. La enfermedad suele empezar por síntomas típicos, que afectan principalmente al carácter, no sobrepasando durante largo tiempo los límites de una normalidad relativa, por lo menos en el aspecto social, en el que las anomalías psíquicas tienen un relieve menor que en el aspecto familiar; se ha hablado mucho, por ello, y con razón, de las relaciones entre la parálisis general y el genio y sobre la influencia de la parálisis general en la Historia; es cierto que en ésta han intervenido muchas veces, para mal y para bien, los paralíticos generales. Después de este período aparece un síndrome psiquiátrico y neurológico muy completo; y, además, progresan los fenómenos paralíticos en los que puede morir el enfermo; no obstante, la fase paralítica es tardía, no constante y de mucho menos relieve que el resto de los síntomas, por lo que el nombre de «parálisis general», consagrado por el uso, es notoriamente impropio. En los casos típicos y en un período de esplendor sintomático de la enfermedad sus manifestaciones son: Estado demencial (Þ), sobre todo pérdida de memoria (Þ), cambios de carácter en sentido eufórico, megalomaníaco o depresivo, melancólico (Þ y Þ); a veces, confusión mental (Þ); delirio (Þ), obsesiones (Þ). El enfermo se vuelve descuidado en el vestir y en el aseo personal. Síntomas pupilares: desigualdad, signo de Argyll-Robertson (Þ); oftalmoplejías (Þ); atrofia del nervio óptico (Þ). Disartria (Þ). Temblor de las manos y, sobre todo, de los labios y de la lengua (Þ). Ictus apoplético (Þ); hemiplejía (Þ); paraplejía (Þ). Hiperreflexia (Þ); tendineo-perióstica, con arreflexia abdominal y Babinski a menudo. Epilepsia (Þ). Insomnio, muy importante (Þ). Cefalea (Þ). Trastornos de la sensibilidad (Þ). Hipotonía muscular (Þ). Generalmente son los cambios de carácter los que ponen sobre la pista, que confirma la desigualdad pupilar e induce al examen del líquido cefalorraquídeo (Þ). Pero el médico no debe dejarse llevar por este esquema, pues son muchos los paralíticos generales que se manifiestan por otros síntomas, como cefalea, insomnio, ictus, etc. Cuando la enfermedad está más avanzada, acentuándose los síntomas demenciales y apareciendo la disartria y el temblor, el diagnóstico es evidente. Es tan fácil diagnosticar a un paralítico general, decía Achúcarro, como a un tuberculoso cavitario. Sin embargo, hay casos en que es difícil la diferenciación, sobre todo con la demencia senil y con la enfermedad de Alzheimer (Þ). En éstas no hay típicos trastornos pupilares y predominan los trastornos psíquicos y motores del tipo lagunar: marcha a pequeños pasos, risa y llanto espasmódicos, etcétera; pero estos mismos síntomas pueden aparecer también al final de una verdadera parálisis general; lo fundamental será, pues, la reiterada negatividad de los síntomas del líquido cefalorraquídeo. Otra afección muy fácil de confundir con la parálisis general es el alcoholismo crónico, en el que puede haber temblor, disartria y alteraciones psíquicas muy parecidas a las paralíticas; pero los signos pupilares son negativos o poco marcados y el líquido cefalorraquídeo es negativo.

     6. Hay casos de combinación de parálisis general y tabes (taboparálisis) con predominio de unos u otros síntomas.

     7. Otras lesiones sifilíticas del sistema nervioso. La sífilis, mediante sus localizaciones parenquimatosas, vasculares, meníngeas o gomosas, puede dar lugar a la casi totalidad de los síndromes nerviosos. Recordaré los más importantes:

      a) Sífilis medular. Su forma habitual es la mielitis con paraplejía, flácida o espasmódica (Þ). Puede producir también la atrofia muscular espinal del tipo Aran-Duchenne, por lesión de las astas anteriores (Þ); la esclerosis lateral amiotrófica (Þ); la hemimielitis, con síndrome de Brown-Séquard (Þ); lesiones diseminadas con el síndrome de la esclerosis en placas (Þ); siringomielia (Þ); síndromes de compresión medular por gomas o paquimeningitis (Þ).

      b) Sífilis encefálica: puede producir los síndromes de los tumores cerebrales (Þ), sobre todo los de la base, por goma o meningitis localizadas; síndromes extrapiramidales (Þ); encefalopatías infantiles (Þ); oftalmoplejías aisladas (Þ). Vértigo por lesión del nervio auditivo (Þ). Epilepsia, del tipo jacksoniano por meningitis o goma (Þ); la epilepsia de tipo esencial que algunos atribuyen, en un grupo de casos, a la sífilis, es rara; en 250 epilépticos he estudiado los antecedentes, cuadro clínico y reacciones de la sangre y líquido cefalorraquídeo con sólo un 2,3 por 100 de resultados positivos; y aun en éstos, la mejoría por el tratamiento era nula; pero hay casos evidentes de neurosífilis con epilepsia.

      c) Lesiones del sistema nervioso periférico: sobre todo radiculitis (Þ).