Ciática.

Ciática. (Ciatalgia o neuralgia ciática).

      Su importancia práctica, en relación con su frecuencia, es extraordinaria. El nervio ciático tiene su origen en las raíces IV y V lumbares y I y II sacras; se reúnen estas ramas al nivel de la escotadura ciática, y el nervio, ya constituido, rodea el borde de esta escotadura, pasa entre el isquion y el gran trocánter, y se aleja, a lo largo de la cara posterior del muslo, por el intersticio muscular que forman, hacia afuera, el tríceps, y hacia adentro, los músculos semimembranoso y semitendinoso; al nivel del hueco poplíteo, el nervio se hace superficial y se divide en las dos ramas terminales: el ciático poplítico externo, que, a su vez, se subdivide en el tibial anterior y el músculo cutáneo, que inervan la cara anterior de la pierna y la cara dorsal del pie; y el ciático poplíteo interno, que se continúa con el tibial posterior, que inerva la cara posterior de la pierna y la planta del pie.

     Este breve recuerdo es esencial para la comprensión del síndrome. En la ciática es especialmente confusa la separación entre la neuralgia y la neuritis; el médico habla de ciática cuando existe el dolor del ciático, sin precisar, en general, si se trata de una neuralgia o de una neuritis; sólo cuando la ciática es de larga duración y aparecen los fenómenos de atrofia muscular, pérdida de reflejos, etc., se piensa en la neuritis; pero hay casos postinfecciosos de dolor puro, pasajero, sin síntomas tróficos, que son, no obstante, seguramente neuríticos. La sintomatología de la ciática es bien conocida: dolor variable —por lo común, agudo, terebrante, continuo y por paroxismos— a lo largo del trayecto nervioso que acabo de recordar; dolor provocado a la presión de los puntos clásicos (Valleix): escotadura ciática, borde inferior del glúteo mayor, hueco poplíteo, cuello del peroné, maléolo externo, lado externo del tendón de Aquiles; posición espontánea del miembro inferior en flexión y tendencia a la rotación externa del muslo para evitar el estiramiento del nervio, que es muy doloroso; dolorimiento provocado por las maniobras de estiramiento del nervio, que se exploran así: flexión del muslo sobre el abdomen con la pierna extendida: el dolor del ciático aparece vivamente; si entonces se flexiona la pierna sobre el muslo, el dolor desaparece (Lasègue); si el enfermo está echado y se flexiona bruscamente el tronco, el dolor aparece y, en defensa de él, la rodilla, rápidamente, se flexiona; la abducción forzada de la pierna es dolorosa (Bonnet); la flexión dorsal forzada del pie o simplemente del dedo gordo estando la pierna estirada y levantada como en la maniobra de Lasègue es dolorosa (signo de Bragard): todos estos síntomas son muy importantes, pero pueden faltar en las fases iniciales o tardías de la ciática; su ausencia no autoriza, pues, a desechar el diagnóstico. La marcha es claudicante, de «miedo al dolor» (Þ); en los casos más graves, el enfermo sólo descansa puesto en pie y doblado sobre la cama (incluso duerme así). Puede haber escoliosis; hipotonía muscular, que se revela por el descenso y la atenuación del pliegue glúteo del lado enfermo, así como por el menor, relieve de todos los músculos de la pierna y la tendencia al pie plano; más adelante, atrofia muscular, visible sobre todo en la pantorrilla; abolición del reflejo de Aquiles, conservándose, generalmente, el patelar (en las ciáticas radiculares depende del nivel vertebral de la compresión) ausencia o leve alteración de las reacciones eléctricas; cianosis y enfriamiento de la piel; hipersudoración; hipertricosis; úlceras. Líquido cefalorraquídeo normal o con ligeras hiperalbuminosis y linfocitosis. En casos de ciática por fuerte compresión radicular, puede haber paresia de la pierna y parálisis del pie (ciática paralizante: Putti).

     El diagnóstico de la ciática es fácil si se explora bien al enfermo; si no se hace así, se puede confundir principalmente con el reumatismo coxofemoral, pues en éste puede haber, en efecto, dolor irradiado a la pierna, que aumenta al mover la articulación, dando la impresión de un falso signo de Lasègue; el diagnóstico diferencial se hará teniendo en cuenta que en dicha artritis faltan los puntos dolorosos de la ciática; que el dolor producido por la movilización de la artritis es bien distinto del debido al estiramiento del nervio en la ciática; y, sobre todo, fundándose en la radiografía, que debe hacerse en todos los casos, y que demuestra en la coxitis las lesiones artríticas, ausentes en la ciática; he de observar, sin embargo, la necesidad de que la radiografía sea excelente y examinada por persona de gran práctica, pues las lesiones de la artritis coxofemoral pueden dar imágenes atenuadísimas. No hay que olvidar la posibilidad de que una artritis coxofemoral coincida con una ciática. Tampoco es rara la confusión de la ciática con otros dolores de la pierna, como los producidos por el pie plano, las artropatías de la rodilla, las varices y las arteritis: una exploración cuidadosa evita fácilmente el error. Las neuralgias de otros nervios de la pierna, como el crural (Þ), el femorocutáneo (Þ), tienen una distribución muy distinta. En tiempos de guerra se han observado muchos casos de simulación de ciática, a veces muy sutiles; pero sólo se simula el dolor, la postura, el modo de marchar: no los signos tróficos, las alteraciones de los reflejos, etc.

     Sobre todo, los autores franceses distinguen varias clases de ciática, según la localización de las lesiones: radiculares, cuando la inflamación o la compresión afecta a las raíces; se trata, pues, de verdaderas radiculitis (Þ); funiculares (Sieard), cuando la afectación radica en la porción extrameníngea de las raíces, en el momento de atravesar los agujeros de conjunción: para algunos, esta funiculitis sería muy frecuente, a veces sifilítica, y se acompañaría de dolores lumbares, contractura de los músculos lumbares, hiperalbuminosis e hiperleucocitosis discreta, pero constante, del líquido cefalorraquídeo; plexulares, cuando la lesión afecta al plexo ciático: como éste corre a lo largo de la articulación sacroilíaca, a veces se trata de inflamaciones transmitidas de esta articulación, tronculares cuando afectan al tronco del nervio; musculares y celulares, cuando la inflamación reside en la terminación del nervio, en los músculos o en el tejido subcutáneo. En realidad, la distinción entre estos distintos subtipos anatómicos es muy difícil: aun los que propugnan tales distinciones en los libros, he visto que en la práctica se olvidaban de ellas y diagnosticaban, simplemente, «ciática».

     La ciática puede ser debida a las mismas causas generales que las otras neuralgias; o bien a causas locales; o a causas desconocidas. El intentar averiguar estas causas es mucho más importante que las localizaciones anatómicas.

     A) Infecciones generales: Son excepcionales la sífilis: blenorragia o paludismo; pero la brucelosis (frecuente en nuestro país), a menudo por sacroilitis es causa frecuente, por lesión vertebral (espondilodiscitis) en otros casos y siempre más por factores locales que por la misma infección general.

     B) Traumatismos. Cada vez se da más importancia a esta etiología, en la ciática como el lumbago:

     1. Citaré solamente las heridas del ciático, pues su diagnóstico es obvio. Heridas antiguas pueden producir ciática por reacción cicatrizal. En este grupo se pueden introducir ciáticas secundarias a inyecciones aplicadas con torpeza.

     2. Mucho mayor interés tienen los esfuerzos, por ejemplo, el levantar un peso del suelo; los movimientos bruscos del tronco, al levantarse de la cama o al volverse rápidamente; los saltos o caídas de pie. El mecanismo de estas ciáticas traumáticas es, por lo menos en un grupo amplio de casos —para algunos, una mayoría— la hernia discal o meniscal, es decir, de un disco intervertebral, hernia generalmente posterior, que comprime las raíces del ciático; se produce generalmente entre las vértebras L4 y L5 o entre las L5 y S1; mucho más frecuente en el adulto. El tratamiento puede haber sido pequeño, inadvertido u olvidado. El dolor aumenta con el esfuerzo y con la tos y se alivia por el reposo y con determinadas posturas, sobre todo la flexión del tronco, que hace desaparecer la hernia (hernia discal reversible). En la afectación de la raíz L5 el enfermo en bipedestación no puede elevar la punta del pie. En la de S1 no puede ponerse de puntillas. Por otra parte hay abolición de reflejo patelar si se afecta la raíz L4 y del aquíleo en la afección S1 mientras que la de L5 no modifica los reflejos. Es lo común que la ciática propiamente dicha vaya precedida, durante más o menos tiempo, de lumbagos intermitentes; pero en casos comprobados por la operación se ha visto que el lumbago puede ser continuo o faltar. Hay también otros trastornos nerviosos (enfriamiento, hormigueos, hipoestesias, de la pierna). En algunos casos, paresia intestinal durante la crisis dolorosa (Þ). A veces, ligera albuminosis del líquido cefalorraquídeo sin leucocitosis. El diagnóstico puede sospecharse si es muy claro el antecedente traumático y el preámbulo de lumbagos intermitentes; pero sólo se hace con seguridad por la radiografía que demuestra, aunque no siempre, estrechamiento del espacio intervertebral, desviación hacia atrás de la vértebra superior, ensanchamiento del espacio articular interapofisario, etc. Se discute la utilidad de la inyección de lipiodol, que demostraría el saliente de la hernia meniscal. Hoy se hace, creo, un abuso de este diagnóstico y, sobre todo, un abuso de la operación en cuanto el diagnóstico se sospecha. La hernia del disco o los estados de degeneración del disco, postraumáticos, son una realidad; pero hay también otros mecanismos, los aquí enumerados, de la ciática; y las hernias del disco auténticas se curan espontáneamente o por el reposo o el tratamiento postural, en bastantes ocasiones, sin necesidad de apelar a la intervención.

     3. El traumatismo puede producir también, y es hecho frecuente, el resbalamiento de una vértebra sobre otra (espondilolistesis: Killian): generalmente la L5 sobre la S1. No es excepcional y suele acompañarse de hernia discal. Su diagnóstico es sólo posible por la radiografía; a veces hay un surco bastante visible en la piel de la línea media del dorso.

     4. El espesamiento hipertrófico de los ligamentos amarillos, de diagnóstico muy difícil (muchos de los casos publicados son harto dudosos), puede ser de origen traumático, sobre todo el transporte continuado de pesos con el cuerpo encorvado. La punción lumbar puede hacerse difícil por la dureza del ligamento amarillo.

     5. El traumatismo puede ser causa de artritis vertebrales y producir la ciática. Es contingencia no rara. El diagnóstico es también radiográfico.

     C) Lesiones no traumáticas de la columna vertebral. Son también importantes en la etiología de la ciática:

     1. Mal de Pott. A veces, su primera y única manifestación clínica es una ciática (Þ).

     2. Cáncer vertebral. El cáncer metastásico puede dar como primer síntoma una ciática; cuando ésta aparece en personas viejas, debe buscarse la posible existencia de una neoplasia ignorada de la próstata, de la mama, etc.

     3. Espondilitis y espondilosis. Son causa frecuente de ciática. A veces el reumatismo está localizado a las apófisis transversas (artritismo apofisario: Putti) y ni aun la radiografía lo revela. La brucelosis es una de las etiologías a tener en cuenta.

     4. Sacralización de la quinta lumbar: (Þ).

     5. Paquimeningitis y tumores de las meninges, con grandes síntomas motores (Þ).

     6. Degeneración primitiva del disco intervertebral (Putti). Afecta a un solo disco; más tarde puede correrse a varios. Puede ser de origen traumático. Sólo diagnosticable en la radiografía por especialistas expertos. Suele ser una discartrosis.

     7. Ciertas anomalías congénitas de las meninges: quistes radiculares, meningocele, megacauda, entre otros, situados al nivel del saco dural lumbar, capaces de comprimir raíces de la cola de caballo, especialmente tras bipedestación prolongada. En la mielografía pueden pasar inadvertidas, si no se examinan placas realizadas a las veinticuatro y cuarenta y ocho horas.

     8. La estenosis del canal lumbar, congénita o por espondiloartrosis, es una causa excepcional de ciática y en otros casos de lumbalgia o de claudicación intermitente, sensitivo-motora (claudicación intermitente de la cola de caballo), que se parece a la vascular. El diagnóstico se hace por mielografía o por TAC, con lo que se puede comprobar la reducción del diámetro del canal espinal.

     D) Compresión o inflamación del plexo o del nervio ciático en el abdomen y en la pelvis. Ya he citado la ciática en la artritis sacroilíaca. Toda clase de tumores e inflamaciones de la pelvis pueden producirla también: lesiones del aparato genital femenino, de la próstata (sobre todo, el cáncer), del recto. Ciertas lesiones abdominales pueden producir la irradiación ciática, como las pancreatitis (Þ).

     E) Tumores primitivos del ciático: rarísimos.

     F) Se señala la ciática por varices del tronco nervioso.

     G) Ciática «a frigore». Cualquiera que sea la patogenia de la agresión del frío, la existencia de ciáticas en personas que se han enfriado, que han estado trabajando en sitios húmedos o simplemente sentadas en un lugar frío, es indiscutible. De aquí el carácter profesional de muchas ciáticas: militares, labradores, mineros, etc.

     H) Ciática esencial. En un grupo de casos, harto dilatado, no se descubre causa alguna de la ciática. Como siempre, es posible que se trate de personas predispuestas por una diátesis gotosa; algunas veces lo comprueba la alternancia o la coincidencia de la ciática con diversas artropatías. Otro grupo de casos considerados como esenciales han sido conquistados al diagnóstico exacto por la difusión de la radiografía, que descubre mínimas lesiones inflamatorias y, sobre todo, las traumáticas que acabo de describir, de las vértebras o de los discos intervertebrales, inaccesibles a la exploración clínica, pero no a una buena placa, quizá con inyección de lipiodol. Las pequeñas lesiones requieren extensa y depurada práctica de estos documentos. Es, además, importante, a este respecto, saber que el dolor puede aparecer antes que las lesiones se aprecien en la radiografía: he visto casos de ciática con radiografía normal en los que, unos meses después, una nueva placa demostró ya las lesiones responsables.