Bronquitis crónica.

Bronquitis crónica.  En la bronquitis crónica, los síntomas físicos son los mismos que los de la bronquitis aguda, pero más atenuados; el estado general es bueno, afebril. Las manifestaciones suelen exacerbarse los inviernos; son más intensas durante la noche o al despertar y después del ejercicio físico. Hay una forma seca, con escasos esputos, quizá con mucha tos; y una forma broncorreica (broncoblenorrea) con copiosa expectoración purulenta, homogénea (hasta 300 a 500 cc o más al día). Se ha descrito una forma especial de la bronquitis crónica, con el nombre de bronquitis pútrida; es una broncoblenorrea, con esputos de olor nauseabundo, que se sedimentan en tres capas y, a veces (a la larga, siempre), mal estado general. En realidad, toda bronquitis crónica puede hacerse pútrida, si se añaden gérmenes anaerobios a los habituales del árbol bronquial; pero casi siempre se trata de bronquitis con otras lesiones, principalmente bronquiectasias (Þ). Pueden plantear el diagnóstico diferencial con la gangrena pulmonar (Þ). Estudiaré las formas puras de la bronquitis crónica y las formas que acompañan a otras lesiones pulmonares: bronquiectasia, tuberculosis, enfisema, neumoconiosis, trastornos circulatorios, etc.

     A) Bronquitis crónica pura. Es la que se produce a consecuencia de la repetición de las bronquitis agudas, por la reiteración de las causas que producen éstas. Sin embargo, aun en estos casos, la instalación de la cronicidad suele suponer una debilidad constitucional del aparato bronquial, muchas veces familiar, que acaece generalmente en sujetos artríticos, en los sifilíticos, en los alcohólicos, y, sobre todo, en los fumadores; los médicos, como casi siempre fuman, no han predicado lo suficiente la enorme responsabilidad del tabaco en las bronquitis crónicas: la bronquitis nicotínica es, ella sola, aproximadamente, el doble de frecuente que todas las demás etiologías juntas. En los niños, ciertos estados de debilidad predisponen a la cronicidad de las bronquitis, a partir de bronquitis agudas banales, o sarampionosas, coqueluchosas, etc.; así ocurre en los niños raquíticos, linfáticos o mal alimentados; se supone que la escasez en vitamina A produce una metaplasia epitelial del árbol respiratorio, que predispone a las bronquitis y pulmonías de repetición.

     B) En la mayoría de los casos, la bronquitis crónica aparece asociada a otros procesos, y el interés diagnóstico fundamental está en averiguar estas otras lesiones, por lo común más importantes que la bronquitis misma. Debe pensarse en los procesos siguientes:

     1. Lesiones respiratorias crónicas:

      a) Bronquiectasia, que en sus formas ligeras se manifiesta únicamente por la sintomatología de la bronquitis crónica, quizá pútrida, siendo precisas radiografías con lipiodol muy finas y bien interpretadas para llegar al diagnóstico exacto (Þ).

      b) Tuberculosis pulmonar. La relación de las bronquitis con la tuberculosis pulmonar es doble:

     En primer lugar, suponen hoy algunos que un gran número de casos de tuberculosis pulmonar se inician en lesiones bronquíticas o traqueobronquítica que pasan como banales, que quizá el enfermo olvida, pero que representan la lesión inicial del proceso pulmonar (Tapia). En las tuberculosis de la base del pulmón, es especialmente frecuente el antecedente bronquial, que se demuestra por la historia de catarros, quizá con temporadas de fiebre, quizá con algunas hemoptisis, sin que la radiografía descubra aún ninguna lesión del parénquima pulmonar. En algunos casos llama la atención, en este cuadro de bronquitis que parece banal, la intensidad de la tos irritativa, coqueluchoide y la frecuencia de las hemoptisis. Los análisis de la expectoración pueden ser, por largo tiempo, negativos; pero, insistiendo, aparecen por fases, positivos. La radiografía nos mostrará frecuentemente zonas de atelectasia correspondientes a los bronquios afectados y estrechados; y la tomografía y broncoscopia confirman las lesiones bronquiales, ulceradas o en fase de cicatrización y la inicial o explícita estenosis bronquial. (Estrechez bronquial tuberculosa.) A menudo adenopatías parabronquiales.

     Hay una segunda forma de bronquitis en las tuberculosis, que es la que acompaña a la evolución avanzada de muchas lesiones del parénquima, predominando en el cuadro clínico, constituyendo, en suma, las formas bronquíticas o bronquiectásicas de la tuberculosis fibrosa, que tantas veces no se diagnostica y cuya importancia para la propagación del mal se ha hecho notar tantas veces.

      c) Bronquitis o traqueobronquitis sifilítica. Puede aparecer una bronquitis de apariencia banal, al comienzo, en la infección sifilítica. Posteriormente surgen, con más precisión, las localizaciones laríngeas o laringotraqueales bien conocidas, denunciadas por la clásica afonía (Þ).

      d) Enfisema pulmonar. Se asocia casi constantemente, al cabo de algún tiempo, a la bronquitis crónica (Þ). En los años pasados se han visto muchos casos de bronquitis crónica con enfisema, en gaseados de la guerra de 1914-1918.

      e) Neumoconiosis. Este síndrome es puramente bronquítico durante casi toda su evolución, bronquitis crónica, sin fiebre y con buen estado general. En muchos casos de silicosis es típica la moderación de la tos (puede ser sólo matutina) y la intensidad de la cianosis y de la disnea, a veces asmatiforme, o con ortopnea, haciendo pensar en una enfermedad cardiaca. De todos modos, pasarían por simples bronquitis si no fuera por el aspecto del esputo, en algunos de estos procesos, y por la noción etiológica que en las condiciones sociales de hoy se valora rápidamente; y, sobre todo, por la radiografía, que muestra, casi siempre, una siembra bilateral de granulaciones, diseminadas o confluentes, que recuerdan mucho a las de la granulia, salvo el que los vértices suelen estar libres en la neumoconiosis y no en la granulia. El resto del cuadro clínico ayuda a la diferenciación. Pero, a veces, ciertas neumoconiosis, sobre todo la silicosis y la siderosis, se asocian a la tuberculosis; para algunos esta asociación alcanza el 75 por 100 de los silicósicos; es de notar, en cambio, que la antracosis se complica rara vez de tuberculosis. Cuando el neumoconiósico empieza, pues, a adelgazar y a presentar fiebre, sus esputos deben ser examinados reiteradamente, así como sus radiografías, en serie, en las que se observan las lesiones neumoconiósicas invariables y las tuberculosas que evolucionan. Las principales formas de la neumoconiosis (tisis de los mineros) son:

     La silicosis, en obreros de ciertas minas, canteros, etc. Las partículas de sílice (sobre todo las menores de cuatro micras) penetran en el pulmón, se acumulan en los puntos de éxtasis linfático y se transforman en sílice coloidal. Casi todos los caracteres expuestos (importancia de la disnea, frecuencia de la tuberculosis asociada) se aplican especialmente a la silicosis.

     La antracosis, en los mineros de carbón, con esputo muy oscuro; de sintomatología bronquítica benigna, frecuentemente asociada a enfisema, menos veces asociada a la tuberculosis.

     La siderosis, en mineros, afiladores y obreros de industrias metálicas. Las partículas se revelan en el esputo por el azul de Prusia.

     La asbestosis, en los que trabajan con asbesto, que se distinguiría por su tendencia a localizarse en el lóbulo inferior del pulmón y a transformarse en abscesos. La inhalación persistente de polvo de amianto conduce a fibrosis pulmonar o pleural, y a la larga puede inducir la malignización en forma de mesotelioma pleural o peritoneal, a veces con derrame hemorrágico.

      f) Las lesiones pleurales secas, adherentes, se acompañan casi siempre de bronquitis crónicas (Þ).

      g) He visto bastantes casos de quiste hidatídico pulmonar que durante mucho tiempo pasaban por simples bronquíticos crónicos. Otros síntomas: (Þ).

     h) Asma bronquial alérgico, que puede preceder a la bronquitis crónica o presentarse asociados: sería la bronquitis obstructiva eosinófila alergoasmática de Mulder.

     2) Lesiones circulatorias. Todos los procesos circulatorios crónicos producen, con frecuencia, síndromes de bronquitis crónica, principalmente las lesiones mitrales, la de las arterias pulmonares, las renales con complicaciones cardiacas y la insuficiencia cardiaca de los escoliósicos. Es contingencia frecuente y, sobre todo en niños y adolescentes débiles con bronquitis repetidas, debe investigarse bien la circulación.

     3. Lesiones mediastínicas. Todas ellas (Þ) pueden acompañarse del síndrome bronquial crónico.

    4. Sobre todo en los niños, la bronquitis crónica puede depender de sinusitis paranasales, amigdalitis crónicas, adenitis.

     5. En ciertas intoxicaciones crónicas, sobre todo en las producidas por el cadmio y el cinc, puede la bronquitis ser la manifestación predominante (Þ).