Peritonitis crónicas.

Peritonitis crónicas.  El síndrome peritonítico crónico se expresa, sobre todo, por dispepsias diversas con grandes trastornos intestinales, ya diarrea, ya estreñimiento, que puede ser paroxístico, hasta el íleo paralítico; dolorimiento difuso; fiebre, variable en su intensidad y en sus formas, según el germen productor (pero puede haber formas apiréticas, incluso entre las tuberculosas); mal estado general; vientre ascítico o meteorizado, o con plastrones palpables. Esta sintomatología y el accidente inicial de peritonitis aguda, generalmente muy claro, hacen fácil el diagnóstico. Hay, no obstante, casos muy bien tolerados. Hay que considerar tres grandes grupos de peritonitis crónica:

     A) Peritonitis ascítica, casi siempre tuberculosa, para cuyo diagnóstico orientan los antecedentes, el mal estado general, la naturaleza inflamatoria del líquido, etc.

     Una variedad de la ascítica es la poliserositis, generalmente tuberculosa o reumática (Þ).

     Caso inverso es el de la peritonitis «espontánea» por infección del líquido ascítico en cirróticos ya portadores de ascitis. Suele tratarse de un Gram negativo generalmente Escherichia coli.

    B) Peritonitis crónica circunscrita. Hay que distinguir las peritonitis en genera l  y las tuberculosas; la frecuencia de éstas justifica estudiarlas aparte.

    1. En las peritonitis en general, agudas, localizadas, antes estudiadas, se produce, a veces, el paso a la fase crónica. En efecto, una vez desaparecido el síndrome general y los signos locales agudos, el cuadro se calma, pero persiste el dolor a la presión; y empieza a percibirse el plastrón inflamatorio, ya discreto, ya tan duro, voluminoso e irregular que puede dar la impresión de un tumor; a veces se oye, en la zona peritonítica, un roce, discreto o intenso, quizá perceptible también por la palpación. Un cuadro dispéptico es muy frecuente: algunas peritonitis localizadas crónicas sólo se denuncian por esto. El diagnóstico suele ser fácil, por la exploración actual y por los antecedentes.

     2. Las peritonitis crónicas localizadas son muchas veces tuberculosas, ya secas, plásticas, englobando un sector de vísceras con ganglios linfáticos, a veces caseificados, y el epiplón; ya en forma de ascitis circunscritas. El estado general es, a veces, tan deficiente, que hace pensar en caquexias graves, como la hipofisaria (Þ); y no es excepcional que la lesión tuberculosa afecte a la hipófisis y haya, en efecto, caquexia genuinamente hipofisaria; pero, otras veces, el estado general se conserva bien. Estas formas crónicas de la tuberculosis peritoneal son especialmente propicias al estreñimiento tenaz, a la ictericia, al vólvulo y al íleo paralítico, sobre todo cuando está muy retraído el mesenterio. Es frecuente, en la exploración física en estas peritonitis crónicas adhesivas, comprobar, por percusión, un abdomen «en mosaico» o «en tablero de damas», por la alternancia de zonas mates y timpánicas. La cuerda de Velpeau es una banda fibrosa palpable en las peritonitis crónicas plásticas de origen tuberculoso.

    C) Adherencias peritoneales. Una vez curada, reabsorbida, una lesión peritonítica, pueden quedar pegaduras conjuntivas, más o menos densas, que adhieren a los órganos entre sí; o bien en forma de bridas que limitan los movimientos intestinales. Estas adherencias pueden formarse, sin verdaderas peritonitis previas diagnosticadas, a consecuencia de exudados locales que pasan inadvertidos, en el curso de las inflamaciones de los órganos abdominopelvianos (úlcera gástrica, colecistitis, apendicitis, colitis, ginecopatías, etc.); o después de operaciones quirúrgicas, incluso en algunas que transcurrieron, en apariencia, asépticas. Estas adherencias dan lugar a molestias de tipo dispéptico, que se mezclan con las de la lesión visceral que las originó (por ejemplo, con las de la úlcera gástrica o la colecistitis o la apendicitis, etc.); y pueden ser causa de estrangulación intestinal (Þ). En algunos casos, pero no siempre, presentan, además un carácter especial: el de aliviarse o empeorarse claramente por determinados movimientos y posturas; ocurre esto, sobre todo, cuando las adherencias afectan a varias asas intestinales y al colon; la distensión de éste o del estómago por flatulencias provoca, igualmente, el recrudecimiento de los síntomas de las adherencias. El diagnóstico de éstas es, casi siempre, muy difícil, por la vaguedad de sus síntomas y porque están extraordinariamente influidas por el estado neurótico del paciente. Hay maniáticos de las adherencias, que encuentran cirujanos complacientes que los operan tres o cuatro veces, no sólo sin necesidad, sino agravando las molestias y, a veces, creando adherencias que no existían. Los individuos asténicos, fáciles para las cicatrices queloideas, son especialmente propensos a la formación de estas adherencias. Tal vez la lesión de los nervios viscerales, durante la intervención, contribuye a originar, en algunos enfermos, sobre todo mujeres, una verdadera neurosis visceral, con síntomas dolorosos, dispépticos, crisis de obstrucción, etc., que inducen a nuevas intervenciones y que, regularmente, empeoran con éstas. Hay, finalmente, muñones viscerales postoperatorios, dolorosos, que contribuyen a este síndrome.