Localizaciones Embolicas

Las localizaciones embólicas que observamos en la clínica son las siguientes:

     A) Embolia pulmonar. Suele afectar preferentemente al pulmón derecho. Se presenta no exactamente por la oclusión de una rama de las arterias pulmonares, pues en las operaciones del pulmón la ligadura de una rama importante de estas arterias produce trastornos pasajeros; y en autopsias de casos mortales de embolia pulmonar, no es raro encontrar émbolos pequeños; se supone, pues, que interviene en el síndrome una intensa conmoción neurovegetativa, con vasoconstricción refleja del territorio arterial vecino e hipertensión pulmonar agravada por la hipoxia. El ateroma de la arteria pulmonar predispone a la producción de la embolia así como es raro el infarto primitivo de esta arteria, por trombosis. El síndrome se presenta muy frecuentemente (no siempre se diagnostica) y puede afectar seis formas clínicas:

     1. Muerte súbita, cuyo diagnóstico etiológico es, muchas veces, difícil.

     2. Síndrome de asfixia aguda: cianosis, edema pulmonar, gran disnea, etc., realizando el cuadro del corazón pulmonar agudo: (Þ).

     3. Síndrome anginoso (Þ), con dolor, ya precordial, ya occipital, ya abdominal; colapso y choque y opresión precordial, inmensa angustia, sensación de muerte inminente, gran disnea, etc.

     4. Síndrome de colapso, con palidez, hipotensión, etc.; pero con gran disnea.

     5. Síndrome clásico del infarto pulmonar, con punta de costado (puede faltar en los viejos) y, a veces, dolor abdominal (Þ), disnea, con o sin hipotensión, angustia y esputo típico o simplemente hemorrágico, hasta producirse una verdadera y copiosa hemoptisis (Þ).

     Este último síndrome es el de más fácil diagnóstico. Los demás se diagnosticarán por los antecedentes, más que por la sintomatología. La gran disnea es el elemento común de la mayoría de los casos; pero puede ser tardía. La exploración física apenas proporciona datos; si acaso, pequeños estertores, submatidez, ligero roce; pero, a veces, hay muchos estertores reveladores de una verdadera apoplejía pulmonar. Casi siempre se percibe refuerzo del segundo tono pulmonar, quizá soplo sistólico rudo, orgánico; roce pleural inconstante, quizá palpable, y ruido de galope. En la radiografía se ven muy densas las sombras de las arterias pulmonares y si el infarto es grande una imagen muy variada, generalmente triangular o redondeada o irregular que, debe saberse, es tardía y muy poco constante; lo habitual es que sólo se advierta congestión de los hilios o nada; con o sin elevación del hemidiafragma correspondiente y, quizá, ligero derrame pleurítico. El electrocardiograma puede ser muy útil: suele mostrar una sobrecarga derecha, a veces, con «P pulmonale» y con un complejo ventricular Q3 T3 que puede confundirse con un infarto posterior de miocardio. El laboratorio registra aumentos de LDH y de los PDF. La gammagrafía es demostrativa: la zona isquémica es «fría». El accidente embólico puede curarse; otras veces, se infecta y aparece la fiebre, escalofrío, leucocitosis, y un cuadro neumónico secundario; se habla del diagnóstico diferencial entre el infarto pulmonar con fiebre y leucocitosis y la bronconeumonía; pero, en realidad, aquel síndrome revela una verdadera bronconeumonía secundaria del foco y como tal se debe de tratar (penicilina, etc.). Esta bronconeumonía secundaria, puede supurar y dar lugar a los signos del absceso pulmonar (Þ). Otra contingencia relativamente frecuente, unida o no a la anterior, es la formación de una pleuresía, purulenta o no purulenta, del lado del infarto.

     6. Formas leves: se deben a la obstrucción de pequeñas ramas arteriales, y es frecuente que pasen inadvertidas. Siempre han insistido los anatomopatólogos sobre la frecuencia con que se encuentran restos de infartos reducidos en pulmones de personas que murieron por otras causas. Sus síntomas pueden haber sido una opresión, un dolor, una febrícula de unos días con leves signos respiratorios o circulatorios, con taquicardia, astenia, etc. Generalmente se curan y se olvidan. Si se trata de gentes robustas, pueden no hacer caso. El médico debe valorar estos pequeños síndromes, sobre todo si hay, por leve que sea, presión angustiosa y esputo hemoptoico. El tromboembolismo pulmonar es mucho más frecuente de lo que antes se creía y obliga a repasar los puntos de partida posibles: venas de las piernas, pelvianas, neoplasias favorecedoras (tromboflebitis migrans), etc. Véase más adelante.

     B) Embolia cerebral. Se traduce clínicamente por hemiplejía o monoplejía o afasia súbita en un individuo, generalmente joven, portador, por lo común, de una lesión cardiaca, ya previamente diagnosticada, ya desconocida o de unas placas ateromatosas, desprendidas de la carótida extracraneal. Sobre el diagnóstico diferencial de la hemiplejía por embolia y las otras formas de hemiplejía, (Þ).

     C) Embolia medular. Es muy rara. Se manifiesta por paraplejía súbita (Þ).

     D) Embolia retiniana. Produce ceguera súbita, unilateral, con típica imagen, al examen del fondo del ojo, de retina blanca con arterias muy delgadas y mácula muy roja, que contrasta con la palidez del fondo (Þ).

     E) Embolia renal. Dolor renal súbito, hematuria; ligera albuminuria. Muchas veces transcurre inadvertida, como demuestran las autopsias.

     F) Embolia esplénica. Dolor esplénico con reacción seudoperitonítica (Þ), a veces tan intensa que puede plantear todos los problemas diagnósticos del abdomen agudo (Þ); sensibilidad local; ligera esplenomegalia. Posibles roces palpables.

     G) Embolia mesentérica. Dolor abdominal, de tipo cólico, a veces con el cuadro del abdomen agudo. Sólo se diagnostica cuando hay hemorragia intestinal y melena (Þ).

     Debe sospecharse precozmente, para una posible embolectomía, si el dolor ha sido repentino, en meso o hipogastrio, acompañado de vómitos y sobre todo de shock acentuado pero sin defensa abdominal. Sólo en fases ulteriores aparecen los signos de peritonitis. El cuadro puede parecerse al de la pancreatitis aguda.

     H) Embolias de los miembros. Sus grandes síntomas son: dolor agudo, palidez por debajo del émbolo y después cianosis; frialdad comparando con la extremidad simétrica; impotencia funcional; desaparición del pulso; más tarde, gangrena.

     I) Embolias de las pequeñas arteriolas de la piel. Estas microembolias suelen acaecer en la piel de las extremidades, principalmente de las piernas, presentando un pequeño punto anémico rodeado de un halo hemorrágico petequial. Como surgen, principalmente, en el curso de infecciones (sobre todo en la endocarditis lenta), pueden ser confundidas con petequias o manchas purpúricas, si no se observan con atención; pero su aspecto es muy típico.