Esterilidad de la mujer.

Esterilidad de la mujer.  Debe procederse inmediatamente al estudio ginecológico y general de la mujer según la orientación que voy a indicar. Casi siempre es útil, muchas veces indispensable, la exploración radiográfica, con contraste, del aparato genital femenino; que nos servirá para completar el juicio de algunas de las hipótesis que enumeraré:

     A) Infecciones locales:

     1. Todas las lesiones inflamatorias del aparato genital pueden ser causa de esterilidad: cervicitis, endometritis, anexitis, salpingoovaritis, etc. Son, por lo común, muy notorias. Pero lo interesante es que la esterilidad puede ser debida a infecciones muy leves, antiguas, inadvertidas: a gonococias o a sepsis post partum o post abortum, que apenas llamaron la atención de la mujer. En total, la gonococia, diagnosticada o no, es responsable de un número muy elevado de esterilidades femeninas. La salpingitis tuberculosa, quizá sin ningún otro síntoma, puede ser la causa de la esterilidad (Þ). La investigación escrupulosa de los antecedentes es, pues, necesaria antes de abandonar la hipótesis de la infección. Algunos de estos procesos inflamatorios producen la oclusión cicatrizal de las trompas, que revela la radiografía.

     2. También son causa de esterilidad, no siempre fácil de diagnosticar: ovaritis producidas durante infecciones generales: tifoidea, melitococia, etc.; además de las bien conocidas de las paperas.

     B) Tumores. Pueden ser causa de la esterilidad los pólipos uterinos, el fibroma, el cáncer del cuello, el del fondo uterino, los tumores ováricos.

     C) Malformaciones genitales: himen imperforado; ausencia o atresia de la vagina; ausencia o atresia del útero; útero muy alargado e incurvado, con largo conducto cervical y orificio muy estrecho, etc. En este capítulo se incluyen también los casos de hermafroditismo y seudohermafroditismo.

     D) Desviaciones de posición del útero; de diagnóstico fácil.

    E) Trastornos endocrinos. Son seguramente responsables de bastantes casos de esterilidad. En todos ellos puede hablarse de esterilidad hormonal espontánea. Se deben o a lesiones ováricas o a lesiones de otras glándulas:

     1. Las principales son los trastornos ováricos:

      a) Esterilidad en relación con estados constitucionales: infantilismo (Þ), hipoplasia ovárica (son mujeres que, a veces, tardíamente, se hacen fecundas), intersexualidad (Þ). La intersexualidad es la causa de esterilidad, no sólo en los hermafroditismos y seudohermafroditismos escandalosos, arriba citados, sino en sus formas atenuadas, compatibles con la normalidad y con la estética, revelables tal vez por detalles discretos, con la pilosidad excesiva, la estrechez de las caderas en relación con el tórax, etc. Recuérdese la esterilidad obligada de las aplasias uterinas y ováricas por disgenesia gonadal tipo Turner o por feminización testicular (síndrome de Morris) que da lugar a las llamadas «hairless women», por la escasez de vello sexual.

      b) Esterilidad por hiperestrogenismo. Se trata de mujeres de morfología muy femenina con síndrome menorrágico; mucosa muy hiperplásica; no raramente, coexistencia con estados hipertróficos del útero, del tipo del mioma, etc. Otros síntomas del hiperestrogenismo: (Þ).

      c) Esterilidad por ausencia de ovulación. Sabemos que en algunas mujeres aparece la hemorragia uterina sin ovulación (Þ). Es causa importante de esterilidad. Se trata de mujeres morfológicamente normales y con hemorragia uterina mensual; por tanto, de apariencia sexual impecable. En la adolescencia es frecuente, como luego diré. El diagnóstico de estas menstruaciones anovulares con esterilidad se hace sólo por el estudio de la biopsia del endometrio (Þ), que nos muestra la persistencia del endometrio hiperplásico sin que aparezca el secretorio o luteínico.

      d) Esterilidad por hiperluteinismo. Trátase de mujeres con el síndrome hiperluteínico, del que uno de los síntomas puede ser la esterilidad (Þ).

     2. Es error de clínica, con consecuencias graves en el tratamiento, limitar al ovario la responsabilidad endocrina de la esterilidad. Buen número de otras lesiones endocrinas pueden producir este síntoma; desde luego, a través del ovario; pero es capital diagnosticar el trastorno endocrino primitivo para ajustar a él la terapéutica:

      a) Todas las lesiones hipofisarias dificultan o impiden la fecundidad, tanto las hiperfuncionales (acromegalia, obesidad pletórica de Cushing), sobre todo en sus fases tardías, como las hipofuncionales (síndrome adiposogenital, Sheehan). En especial los síndromes hipopituitarios se acompañan casi constantemente de esterilidad; sólo en contadas ocasiones he visto mujeres típicamente hipopituitarias con hijos.

      b) La insuficiencia tiroidea es causa de esterilidad en bastantes casos. Según mi estadística, son infecundas el 20 por 100 de las mujeres hipotiroideas. Esta infecundidad puede presentarse en el hipotiroidismo leve, difícil de diagnosticar; no lo debe olvidar el médico, y en todo caso de esterilidad de difícil diagnóstico debe practicar el metabolismo basal.

      c) La insuficiencia suprarrenal, aun en sus formas leves, es una causa frecuente de esterilidad: 46 por 100 de las mujeres hiposuprarrenales.

      d) El hipersuprarrenalismo, puesto que representa un estado viriloide, intersexual, predispone también intensamente a la esterilidad.

      e) La diabetes y la prediabetes pueden ser causa de infecundidad. Este síntoma es frecuente en mujeres de familias diabéticas, aun antes de declararse la enfermedad diabética.

     f) Finalmente, puede observarse la esterilidad, sin otra causa, en mujeres sin lesiones endocrinas, pero que presentan el síndrome de hipometabolismo constitucional (Þ).

     F) Entre las causas generales de la esterilidad deben considerarse:

     1. Los estados de hipoalimentación, ya cuantitativos, ya cualitativos; experimentalmente, la hipoavitaminosis E produce esterilidad (o aborto); o bien hipogalactia (Þ); pero en la práctica clínica no se conocen todavía casos seguramente atribuidos a esta causa. Teóricamente ocurriría en mujeres alimentadas durante largo tiempo —quizá en poblaciones enteras sometidas durante muchas generaciones a esta causa— con escasos alimentos portadores de la vitamina E, que acabo de citar, o de otras, como la A, B, etc.: grasas y carnes animales, grano de trigo, verduras y frutas frescas.

     2. Se cita la esterilidad en los diversos estados anémicos (Þ).

     3. La obesidad se considera como una causa de esterilidad; y, en efecto, hay mujeres obesas y estériles que se hacen fecundas al adelgazar. Pero en estos casos tengo la impresión de que lo que dificulta la fecundidad es la lesión endocrina que produce la obesidad, y cuya curación se manifiesta a la vez por la pérdida de peso y por la recuperación de la aptitud fecundante; aun en los casos en que el adelgazamiento se debe a un régimen alimentario y no a la opoterapia, es más que probable que la hipoalimentación permita una actividad mejor a las glándulas: lo demuestra la elevación del metabolismo basal de los obesos hipometabólicos después de las curas de adelgazamiento por puro régimen.

     G) Causas psíquicas de la esterilidad. Se citan casos en los que estados pasionales de antagonismo, pueden ser causa de esterilidad; muchas veces, por dispareunia (Þ), con o sin vaginismo. Yo no he visto ninguno demostrativo. Este estado de espíritu puede determinar la falta de orgasmo en la mujer (por indiferencia o aversión hacia el hombre); pero esto no es obstáculo para la fecundidad. Por el contrario, hay casos demostrativos, en la especie humana y en las especies animales, en los que un erotismo excesivo de la mujer puede ser la causa de la infecundidad.

     H) Esterilidades fisiológicas: deben tenerse en cuenta para no interpretarlas erróneamente:

     1. Hay en el ciclo ovárico de la mujer días propicios para la fecundación y días en que ésta se hace difícil; los días propicios son los que siguen a la ovulación, ya que el óvulo depositado en la trompa conserva su vitalidad tan sólo treinta y cinco a cuarenta y ocho horas; es claro que fuera de este plazo el coito normal puede ser estéril. Los días de fecundación más difícil serán, en cambio, los que inmediatamente preceden y siguen a la menstruación, es decir, los alejados de la ovulación. No está de más recordar que esta esterilidad fisiológica puede no atenerse a las reglas precedentes por varias razones: porque la cronología de la ovulación no siempre corresponde a la fecha indicada; porque la ovulación puede adelantarse por causas diferentes (frecuentemente el coito) o retrasarse; porque el óvulo puede sobrevivir a la ovulación más de lo que se dice.

     2. Se sabe hoy que hay una esterilidad de la adolescencia, no absolutamente constante, fisiológica, que afecta a los primeros años de la menstruación, durante los cuales suele tratarse de menstruaciones anovulares, no apareciendo la fecundidad hasta el desarrollo juvenil de la mujer.

     3. En este grupo puede incluirse la esterilidad de las mujeres muy poliándricas (prostitutas o no); es evidente, de causa discutida.

     I) Igual que veremos luego en el hombre, en la mujer también hay ciertos casos en los que no se encuentra causa alguna a la esterilidad, eliminada, naturalmente, la responsabilidad del varón. Hay que tener en cuenta que detalles anatómicos y biológicos, de la mujer y del hombre, que pueden pasar inadvertidos, bastan para producir la esterilidad. Por ejemplo, la supervivencia del espermatozoo en la vagina, que normalmente dura hasta diez horas, como máximo, puede ser muy disminuida por la excesiva acidez de la secreción vaginal (Þ); o porque la hipoplasia del aparato genital femenino se acompañe de un fondo de saco posterior muy profundo, en el que no se pueda acumular la cantidad de esperma que se requiere para la supervivencia del espermatozoo.