Esplenomegalias infecciosas.

Esplenomegalias infecciosas:

      A) Agudas. En un gran número de infecciones agudas se comprueba, en las autopsias, un aumento del volumen del bazo, sobre todo en los niños. La moderación de este aumento y la blandura del órgano hacen que no siempre se encuentre, en vida, aun cuando se explore correctamente. Pero en ciertas infecciones, este síntoma es más constante y marcado y puede tener un valor diagnóstico; enumeraré las principales:

     1. Fiebres tifoideas y paratifoideas (Þ). El bazo, en esta enfermedad, puede alcanzar un peso superior a medio kilogramo. Aparece hacia el final del primer septenario: antiguamente tenía un valor diagnóstico que hoy ha perdido ante los métodos de laboratorio. Además, en muchos casos de tifoidea típica, la hipertrofia del bazo no se puede palpar. En las fiebres paratifoideas, la esplenomegalia es menos marcada. En individuos previamente vacunados es más difícil de percibir.

     2. Septicemias. En las septicemias muy prolongadas y graves suele haber esplenomegalia, típicamente de consistencia blanda, pero de escaso valor diagnóstico, salvo en la endocarditis bacteriana subaguda estreptocócica, o de otra etiología, en la que, por su frecuencia y volumen, puede tener valor diferencial frente a otros estados febriles (Þ).

     3. Paludismo. En el paludismo agudo, la esplenomegalia puede faltar por completo los primeros días, que es cuando suele plantearse el problema diagnóstico. La esplenomegalia es más precoz y marcada en las tercianas que en las cuartanas y fiebres otoñales. En el paludismo crónico, como veremos ahora, el valor de este síntoma es muy grande. Otros síntomas: (Þ).

     4. Tuberculosis miliar. La esplenomegalia no es rara, sobre todo en los niños, contribuyendo a su posible confusión clínica con la fiebre tifoidea (Þ).

     5. Brucelosis (fiebre de Malta y enfermedad de Bang) o enfermedad de Weil. Muy pocas veces he encontrado esplenomegalia importante, aun en las formas más graves y prolongadas (Þ), pero, en raras ocasiones, es enorme, convirtiendo el cuadro en el del síndrome de Banti (Þ).

     6. Leptospirosis icterohemorrágica. En esta afección, una esplenomegalia moderada es un síntoma habitual, aun en las formas leves, que son las que suelen verse en Europa (Þ).

     7. En la fiebre ganglionar (mononucleosis infecciosa) hay una forma esplenomegálica, y este infarto del bazo complica su diagnóstico (Þ).

     8. En la rubeola, inconstante y discreta; en la hepatitis vírica epidémica.

     9. Infecciones menos frecuentes. La esplenomegalia puede aparecer en otras infecciones agudas de menos interés: en ciertas rickettsiosis, como el tifus exantemático (se cita la esplenomegalia como frecuente pero no es constante ni acentuada), la fiebre de las trincheras («de los 5 días», de Wolhynia) la fiebre Q, donde es bien palpable (Hegdin). También en la fiebre recurrente. En las yersinosis: peste bubónica, frecuentemente (Þ) y en la adenitis mesentérica por 4 pseudotuberculosis. En la enfermedad por arañazo de gato, excepcionalmente.

     B) Infecciones y parasitosis crónicas:

     1. Sífilis hereditaria: no es rara la esplenomegalia, sobre todo en los lactantes, en los que toda esplenomegalia afebril, moderada, debe ser sospechada de heredosifilítica (Þ). Sífilis adquirida: puede haber lesiones fibrosas o gomosas del bazo, con hipertrofia moderada.

     2. Tuberculosis:

     a) He citado ya la esplenomegalia de la miliar aguda. En la tuberculosis crónica, pulmonar o de otros órganos puede haber hipertrofia moderada del bazo sin interés diagnóstico.

     b) Hay, finalmente, casos de tuberculosis esplénica primitiva. Son raros (unos 80 casos publicados). Ocurre en los dos sexos, generalmente entre los veinte y los cuarenta años. Pueden acompañarse de anemia o de agranulocitosis (Þ).

     3. Paludismo crónico. La esplenomegalia es un síntoma importantísimo, por el tamaño y la casi absoluta constancia de la hipertrofia. El bazo está duro. Puede haber molestias subjetivas a veces, debidas a pequeñas periesplenitis. Es la esplenomegalia palúdica un síntoma que resuelve muchos diagnósticos, pero que, sobre todo en los niños, es difícil diferenciar de otra esplenomegalia que enumeraré ahora. Los tres datos esenciales a favor de la naturaleza palúdica de una esplenomegalia son: los antecedentes epidemiológicos y clínicos; el análisis de la sangre, que, cuando es negativo, debe repetirse después de la inyección de adrenalina (que contrae el bazo y lanza su contenido parasitario a la sangre); y la sensibilidad a la quinina (que, sin embargo, es muy relativa, o negativa si la hipertrofia es muy vieja: (Þ).

     4. Bilharziosis (esquistosomiasis). Endémica en Egipto y otros países africanos. Se describen varias formas: en la «hepatolienal» existe una hepatoesplenomegalia enorme a la larga. El bazo llega a ser leucemoide.

     5. Kala-azar. La esplenomegalia, en esta parasitosis, es muy importante (ha sido llamado también esplenomegalia tropical). Es enfermedad bastante frecuente entre nosotros, en sus formas intensas o atenuadas, y debe tenerse siempre presente su posibilidad en los casos de bazo infantil o juvenil. Evoluciona en tres períodos: el primero, de cuatro a seis semanas de duración, con fiebre de tipo tífico o remitente, o accesional, o irregular; un segundo período, con esplenomegalia muy acentuada, hepatomegalia y anemia; la fiebre puede faltar durante ciertas fases de este período y aparecer en otras; en un período final, el niño se caquectiza y deshidrata, se anemiza intensamente y el bazo se hace tan grande que puede dar la impresión de una ascitis. Sobre su diagnóstico, (Þ).

     6. Tripanosomiasis. En la tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño es frecuente la esplenomegalia, discreta, tardía, de escaso valor diagnóstico. Otros síntomas: (Þ). En la tripanosomiasis americana (Chagas), el aumento de tamaño del bazo es importante y permite plantear el diagnóstico, unido a la noción endémica y a la evolución del proceso: primera fase febril, de un mes o mes y medio de duración; después aparecen la espleno y la hepatomegalia, adenitis, tiroiditis, muchas veces con síntomas de cretinismo o mixedema (de etiología discutible): (Þ); sobreviene, en fin, un estado caquéctico con anemia moderada, manifestaciones endocrinas diversas y esplenomegalia intensa. En otros casos, los síntomas endocrinos son poco marcados o nulos y predominan en el cuadro clínico síntomas nerviosos diversos, principalmente paraplejía (Þ).

     7. Toxoplasmosis. Además de las adenopatías puede presentarse hepato y esplenomegalia, junto al síndrome febril y a las posibles complicaciones (encefalomeningomielitis, coriorretinitis, iridociclitis, miocarditis, etc.).

     8. En ciertas micosis. Así en la histoplasmosis (Histoplasma capsulatum) que en su forma crónica, febril, se acompaña de adenopatías, hepato y esplenomegalia, con leucopenia, anemia hipocroma y ulceraciones nasales, orales o intestinales. Es frecuente la afectación pulmonar, que puede confundirse con la tuberculosis y que deja calcificaciones múltiples incluso esplénicas. La intradermorreacción a la histoplasmina es diagnóstica.

     C) Infecciones sin esplenomegalia. Interesa al clínico saber que determinadas infecciones no cursan prácticamente nunca con esplenomegalia: podrá descartarlas en el diagnóstico diferencial en casos dudosos o atípicos. Las más frecuentes son: la gripe, la neumonía bacteriana, la meningitis epidémica, diversas enfermedades exantemáticas (sarampión, escarlatina, viruela), muchas virosis (exceptuando las linfotropas) disentería, cólera, fiebre amarilla, fiebre papataci, difteria, pielitis, fiebre reumática, tuberculosis crónicas pulmonar o pleural (con excepción de las formas miliares). Sólo excepcionalmente puede palparse el bazo en todas ellas. A condición de que no coexista otra enfermedad, complicación séptica o preexista una esplenomegalia residual (postpalúdica, por ejemplo, o postinfarto esplénico, etc.).