Diplopía binocular.

Diplopía binocular:

      A) Casi siempre, la diplopía binocular indica una paresia o parálisis de la musculatura extrínseca del ojo, que es la que normalmente permite realizar los movimientos coordinados de los dos globos oculares y la exacta superposición de las dos imágenes. Es, pues, esta diplopía consecuencia del estrabismo (Þ); pero la diplopía, signo subjetivo, es más precoz que la aparición objetiva del estrabismo, en clínica general. Puede ser horizontal o, mucho más raramente, vertical, según que los músculos paralizados sean, respectivamente, los rectos interno o externo, o bien los rectos superior e inferior; si los paralizados son los oblicuos, el estrabismo será oblicuo también; pero es siempre mucho menos marcado que en la parálisis de los rectos. Puede ser esta diplopía transitoria o permanente. En los casos leves, transitorios, es frecuente que se observe sólo cuando el enfermo despierta, a. abrir los ojos, desapareciendo después, cuando, por el esfuerzo de fijación de las imágenes, se intensifica la actividad de los músculos; el clínico de hospital observa estos casos mañaneros con mucha más frecuencia que el especialista de gabinete.

     Estas parálisis o paresias musculares dependen de la lesión de los nervios correspondientes. Recordaré que estos nervios son: el motor ocular común (III par), que inerva el recto interno, el recto superior y el recto inferior, el oblicuo menor y el elevador del párpado superior; el nervio patético (IV par), que inerva el oblicuo mayor; y el motor ocular externo (VI par), que inerva el recto externo. La lesión de cada uno de estos nervios da lugar a formas distintas de estrabismo y, por tanto, a las correspondientes diplopías.

     Muchas veces es preciso el auxilio de las técnicas del especialista para hacer el diagnóstico diferencial de las diplopías, y, por consiguiente, de las lesiones. De todos modos, ante la presencia de una diplopía, cualquiera que ésta sea, el internista debe orientarse de primera intención en una de las direcciones siguientes:

     1. Encefalitis epidémica. La diplopía es frecuentísima al comienzo de esta enfermedad, generalmente con estrabismo leve o no perceptible. Después, desaparece; sólo en algunos casos persiste. Se acompaña de los otros síntomas encefalíticos (Þ); pero, a veces, la diplopía es la manifestación inicial, por lo que no pocos de estos pacientes han sido diagnosticados por el oculista.

     2. Todas las lesiones intracraneales, inflamatorias o tumorales o traumáticas, explicadas al hablar de las parálisis oculares (Þ), pueden producir diplopía; sobre todo la sífilis (goma, meningitis, tabes, etc.); la meningitis tuberculosa (la diplopía puede ser el síntoma inicial) u otras meningitis; la diplopía postraumática, a veces tardía y persistente, no es rara.

     3. La diplopía es un síntoma importante, a veces precoz, en algunos casos de jaqueca.

     4. He visto algunos casos de diplopía, accesional, en epilépticos.

     5. La diabetes produce, a veces, diplopía por paresia del recto externo. En otros casos se debe a la retinopatía diabética.

     6. La hipoglucemia se manifiesta en algún caso por diplopía, además de sus otros síntomas (Þ).

     7. La diplopía es uno de los síntomas importantes del botulismo; muy a menudo, el síntoma que pone sobre la pista del diagnóstico. Es una enfermedad debida a un microorganismo anaerobio (Clostridium botulium y parabotulium), que se multiplica en los embutidos y carnes, pasteles y otros alimentos en conserva, que pueden tener un aspecto completamente normal (a veces, un ligero olor a rancio). Las toxinas desarrolladas en estos alimentos producen una intoxicación caracterizada por: diplopía (paresia del recto externo, del oblicuo mayor), con midriasis y parálisis de la pupila a la luz; astenia, cefalea, calambres, pulso rápido, febrícula o hipotermia; vómitos, diarrea y, luego, estreñimiento; cesación de las secreciones conjuntival, salivar (algunas veces, sialorrea) o sudoral; parálisis de los músculos de las fauces, con disfagia. Muerte por debilidad, por neumonía, por parálisis respiratoria; o curación lenta. Su diagnóstico diferencial con otras intoxicaciones que producen síntomas parecidos puede ser muy difícil: atropina (en ésta hay delirio, que no existe en el botulismo), alcohol metílico (en ésta hay convulsiones y, rara vez, oftalmoplejía). En casos de duda reiterada, sólo el análisis de los alimentos y la inoculación al cobayo del suero del enfermo (muy mortífero para este animal) resuelven las dudas.

     8. En la periarteritis nodosa y en la arteritis de la temporal, ocasionalmente.

     9. En la miastenia grave generalmente acompañando a ptosis palpebral y otras «parálisis» transitorias.

     10) En la esclerosis múltiple, junto a otros síntomas oculares, puede ocurrir diplopía por lesión protuberancial con afectación de la sustancia blanca.

     B) La diplopía puede, en otro grupo de casos, ser debida a desviaciones del globo ocular, por lesiones orbitarias: traumatismos, neoplasias, abscesos, trombosis del seno cavernoso, celulitis retroocular en el exoftalmos maligno (Þ), junto a hipertiroidismo, etc.

     C) La diplopía puede, en fin, ser debida a estados de hipertonía de los músculos oculares. Voluntariamente podemos provocar la diplopía forzando la convergencia de los globos oculares. En estado patológico, la hipertonía musculoocular, con fijación e inmovilidad de los glóbulos oculares, y con diplopía hipertónica, se observa en casos de lesiones pedunculares, de pinealomas, de lesiones laberínticas, y, pasajeramente, en casos de tétanos y de tetania. (Véanse los respectivos capítulos).