Artropatías de etiología dudosa.

Artropatías de etiología dudosa.  En otras ocasiones, las artropatías ni se pueden atribuir a las causas reumatógenas habituales (metabólicas o infecciosas) ni aparecen en relación con las enfermedades generales citadas. Su etiología nos es, pues, en absoluto desconocida. Las más frecuentes de este grupo son:

     A) Artropatías deformantes, degenerativas, seniles (artrosis u osteoartritis). Se caracterizan por aparecer en la edad involutiva o en la vejez (de todos modos, sería más exacto llamarlas involutivas que seniles), sin antecedentes infecciosos notorios, sin datos claros de perturbación metabólica; muchas veces, es cierto, en relación con traumatismos repetidos, profesionales; sin febrícula, sin aumento en la velocidad de sedimentación; sin inflamación de las partes blandas; con lesión predominantemente ósea, seca, con gran tendencia a los osteofitos que deforman la articulación; con degeneración precoz del cartílago; sin grandes dolores; sin tendencia excesiva a la anquilosis; de curso lento, pero tenazmente progresivo; de aquí su nombre habitual de reumatismo deformante progresivo. Para muchos autores, su carácter es degenerativo, y por eso las llaman artrosis, en contraposición a las artritis, inflamatorias (infecciosas o metabólicas). La distinción entre artrosis y artritis es difícil de establecer muchas veces. Las lesiones artrósicas, en efecto, pueden aparecer claramente como secundarias a lesiones netamente artríticas; otras veces son, en apariencia, primitivas; pero aun entonces se encuentran quizá antecedentes infecciosos olvidados que hacen pensar en que hubo también una fase artrítica inadvertida; no son raros los casos en que, en la radiografía, se ven mezclados los síntomas artrósicos y los artríticos; todo esto induce a suponer que las artropatías degenerativas, las artrosis, serían una fase final de la artritis, pudiendo, en unos casos, predominar la fase artrítica durante toda la evolución y, en otros, ser esta fase artrítica muy atenuada y predominar la fase final, la artrósica. Análogas consideraciones son aplicables a los reumatismos vertebrales (Þ). Radiológicamente, además de los osteofitos marginales, pinzamiento del espacio articular y esclerosis ósea subcondral con imágenes quísticas.

     Las formas clínicas más frecuentes de las artrosis son:

     1. Artropatía deformante coxal (coxopatía senil, coxartria). Es una artropatía senil, generalmente bilateral, pero, por lo común, mucho más marcada en un lado, por lo que puede pasar como monolateral. Se anuncia largo tiempo por dolores a lo largo de la pierna, que se exageran con ciertos movimientos de muslo, por lo que es frecuente confundirla con una ciática; la diferencia es, sin embargo, fácil: en la coxopatía no hay atrofia de los glúteos, ni puntos dolorosos ciáticos, ni dolor a la extensión de la pierna, y sí en los movimientos de abducción y aducción del muslo; y, sobre todo, la radiografía demuestra las típicas lesiones de la coxopatía: borrosidad de la línea articular con pinzamiento del espacio, rarefacción del hueso yuxtaarticular, con zonas de eburneización —«ceja» cotiloidea—, osteofitos, reabsorción muy acentuada de la cabeza del fémur. Esta artropatía puede aparecer sobre subluxaciones de la cadera, antiguas, inadvertidas, que sólo se descubren por la radiografía (Þ).

     2. Artropatía deformante humeral (caries seca del hombro: Volkmann). Aparece, con estos mismos caracteres, en el hombro, en idénticas condiciones etiológicas; anunciadas también por largo período de dolores, en ocasiones irradiados al brazo, cuya causa se tarda en descubrir. En el lado izquierdo, puede interpretarse como angor pectoris, y en bastantes casos se acompaña, en efecto, de angor verdadero; el estudio electrocardiográfico es indispensable. Sobre su diagnóstico diferencial con la neuralgia cervicobraquial, (Þ).

     3. No debe confundirse con la periartritis escapulohumeral, que es causa muy frecuente de dolor en el hombro y que, generalmente, se diagnostica de artritis del hombro. La periartritis se debe a la lesión del tendón supraespinoso, por lo común después de esfuerzos o traumatismos. El tendón se calcifica. La bolsa subacromial se inflama. Sólo la radiografía demuestra la integridad de la articulación y, a veces, la calcificación del tendón. Otras veces se trata de una tendinitis bicipital o de una ruptura del manguito de los rotadores. También hay que distinguirlo del síndrome hombro-mano, por distrofia refleja, después de un infarto, un ictus, enfermedad de Parkinson o una cervicartrosis. Una confusión grosera sería la inadvertencia de un tumor de Pancoast en el vértice pulmonar, incipiente.

     4. Artropatía deformante de la rodilla (gonartria). Coincide, aproximadamente, con la descripción de las artropatías climatéricas que acabo de comentar (Þ).

     5. Artropatías deformantes de los dedos. Constituyen los conocidos nódulos de Heberden, que aparecen, simétricamente, en la cara dorsal de la articulación, entre las falanges segunda y tercera; de tamaño variable entre un cañamón y un guisante, duros, adheridos al hueso, poco dolorosos, sensibles a los cambios de tiempo, con poca invalidez funcional. Se han confundido con los tofos; mas éstos no son simétricos, son más blandos, más precoces, y en la radiografía aparecen en hueco, como quistes o mordeduras cerca de la articulación. Estos mismos nódulos pueden asentar en la articulación de las falanges primera y segunda (Bouchard).

     B) Artropatía múltiple infecciosa con poliadenia y esplenomegalia (enfermedad de Still-Chauffard). Se trata de una poliartritis subaguda de la infancia o adolescencia, en realidad una artritis reumatoide juvenil, con febrícula y, a veces, brotes de fiebre más intensa, que puede fingir una ondulación seudomelitocócica; con adenopatías múltiples, de tamaño discreto, que afectan principalmente a los territorios linfáticos ligados a las articulaciones afectadas; con discreta esplenomegalia. Curso tenaz. Al principio hay leucocitosis con polinucleosis; y luego, leucopenia. Las articulaciones preferentemente interesadas son las rodillas o tobillos y en otros casos las muñecas. En todo caso predominan las formas mono u oligoarticulares a diferencia de la AR del adulto; con todo hay casos poliartríticos. A veces los temporomaxilares, lo que da lugar a micrognatia (con perfil facial de pájaro) y también los interfalángicos distales y los de la columna cervical. Existe erupción cutánea morbiliforme, fugaz en el 20 por 100 de casos. El factor reumatoide es positivo en muy pocos enfermos, aparece iridociclitis en el 50 por 100 de casos y a veces ocurre queratitis y catarata. Anemia hipocroma que puede ser acentuada. No es rara la afectación de las serosas (pleuritis, pericarditis) y la visceral, con hepatomegalia a veces, incluso miocarditis y neumonitis.

     C) Síndrome de Felty. Tipo especial de artritis reumatoide en adultos, caracterizado por artropatía, generalmente de una o pocas articulaciones; febrícula; esplenomegalia y hepatomegalia discretas; ausencia de adenopatías. En un proceso, como el de Still-Chauffard, poco definido en el que una poliartritis crónica, aparecida preferentemente en mujeres, se acompaña de esplenomegalia, leucopenia marcada y pigmentaciones cutáneas; ocasionalmente anemia y trombopenia. Pueden aparecer lesiones vasculíticas en las piernas, que se ulceran y neuritis. Los hemocultivos son negativos.Ç

     D) Artropatía psoriática. En algunos enfermos de psoriasis (Þ), más numerosos de lo que se dice, aparecen artropatías, por brotes subagudos, que evolucionan paralelamente a las lesiones dérmicas. Sus características no ofrecen nada de particular. Es frecuente que la psoriasis en estos casos con artropatías se localice en la cara de flexión de codos y rodillas; y no en la de extensión. Se ignora su naturaleza y el mecanismo de su relación con la psoriasis. A veces la artritis precede a las lesiones cutáneas y ungueales. Aquélla suele ser oligoarticular, asimétrica y afecta preferentemente a las pequeñas articulaciones interfalángicas de uno o varios dedos. Existe una forma espondilítica en la que el HLA-B27 es positivo.

     Se parece en otros casos a una artritis reumatoide seronegativa (Waler-Rose y látex negativos). Es más frecuente en varones.

     E) Artropatía en el cáncer del pulmón, sobre todo en los fibromas, pero también en los tumores malignos. Puede ser el síntoma inicial.

     F) Hidrartrosis de la rodilla:

     1. La hidrartrosis de la rodilla puede ser manifestación previa, principal o única de las artropatías que he descrito: frecuentemente de la artritis reumatoide; de las gotosas; también de las blenorrágicas, tuberculosas, sifilíticas, traumáticas, etc.

     2. Puede presentarse, independientemente de estas etiologías, en forma accesional, periódica (hidrartrosis intermitente) con regularidad fija cada 10 o 15 días, durante 3 o 4, en una rodilla, más raramente en las dos, sin apenas dolor, prolongándose años. La etiología es desconocida:

      a) Se observa, sobre todo, en muchachas jóvenes, bajo influencias diversas: indigestiones, emociones, trastornos menstruales, etc.; hay una forma que coincide, mensualmente, con el síndrome de la tensión premenstrual (Þ); desaparece durante el embarazo. El climaterio las hace desaparecer o bien aparecer o exacerbarse durante él.

      b) Otras veces, la hidrartrosis intermitente se relaciona con la insuficiencia tiroidea.

      c) Se han descrito casos de origen tetánico, por espasmo vascular (Þ).

      d) En otras ocasiones, en fin, se trata, sin duda, de un fenómeno alérgico, relacionable con todas las causas de estos estados (Þ).

      e) La ruptura del menisco, por microtraumas en la marcha, ocasiona derrame sinovial periódico.

     3. Pueden aparecer después de infecciones (paludismo, reumatismo, linfogranulomatosis).

     4. En mujeres con flebitis recidivantes se presentan, a veces, hidrartrosis de la rodilla que coincide con los recrudecimientos de la flebitis.

     G) Artropatía en el síndrome de Sjögren. Artritis parecida a la artritis reumatoide —a veces incluso seropositiva— asociada a queratoconjuntivitis seca y xerostomía por parotiditis crónica.

     H) Artropatía en el síndrome de Behcet. Artralgias atípicas, coincidentes, a veces, con los brotes de aftas orales y genitales y la uveítis recidivante que caracterizan a este síndrome. Es frecuente la afectación de la rodilla y en segundo lugar del tobillo o de las manos. El factor reumatoide es negativo. A veces ulcus o tromboflebitis.

     I) Artropatía de los linfomas. En forma de mono o poliartritis, a veces precediendo artralgias a la eclosión del linfoma. Se puede sospechar si se asocia V.S.G. acelerada, anemia y falta del factor reumatoide y de anticuerpos antinucleares.

     J) Poliartritis en la policondritis recidivante. En esta rara enfermedad que afecta al cartílago nasal, con hundimiento del tabique, al auricular y a la tráquea, pueden observarse lesiones corneales y valvulopatía aórtica con insuficiencia. Es excepcional la glomerulonefritis focal.