Anemias que se consideran primitivas.

Anemias que se consideran primitivas:

      A) Anemia perniciosa, anemia perniciosa hipercrómica, anemia perniciosa macrocítica (Addison, Biermer). Esta enfermedad, muy frecuente, muchas veces constitucional, se caracteriza por intensa anemia hipercrómica, pudiendo el valor globular llegar hasta 1,5 o más; hay siempre macrocitos o megalocitos, es decir, hematíes de gran tamaño o de tamaño gigantesco; anisocitosis, policromatofilia, algunos hematíes nucleados, leucopenia con linfocitosis, a veces algunos mielocitos, quizá pleocariocitos, plaquetopenia. Éste es el cuadro hemático completo; pero muchas veces se presenta fragmentariamente: no hay, pues, que esperar al hallazgo total para calificar de perniciosa una anemia; mas hay, en cambio, que insistir en que no basta la anemia hipercrómica con un cuadro general intenso, ni aun con aclorhidria, para hablar de anemia perniciosa de Biermer; es preciso que, a la anemia hipercrómica, se una la macrocitosis. En casos dudosos, es imprescindible estudiar el mielograma (Þ). Desde el punto de vista clínico, se trata de una anemia intensa, con hiperbilirrubinemia por la intensa destrucción de los hematíes, y, por tanto, con tinte subictérico, a veces con melanodermia. Es frecuente que hasta fases muy avanzadas se conserve un buen peso y aun una cierta adiposidad; y no raramente una euforia incomprensible. Hay trastornos digestivos de tipo dispéptico y diarreico en relación con la constante aquilia; ésta no se modifica con la histamina; pueden faltar los síntomas funcionales digestivos, a pesar de la aquilia. Esplenomegalia (Þ); hepatomegalia (Þ); a veces, disfagia (Þ). Soplo sistólico frecuente; edemas en los tobillos. Astenia, que puede ser muy precoz. En el 50 por 100 de los casos, glositis (Þ). No son raras las lesiones óseas dolorosas (Þ); y, a veces, los dolores articulares, en relación con eventual hiperuricemia (Þ). Puede haber hipertermia, debida a la anemia misma e independiente de los focos sépticos concomitantes (Þ). Son especialmente interesantes los síndromes funiculares (mielosis funicular: Lichtheim), que es una lesión combinada de los cordones medulares laterales y posteriores; suele empezar por intensas parestesias o dolores en los miembros, conduciendo a un cuadro neurológico típico (Þ). Hay, finalmente, formas psíquicas, en las que predomina un estado confusional o paranoide, etc.

     En algunos casos de anemia perniciosa se han descrito etiología definidas, como sífilis, focos sépticos latentes, gastritis recidivantes de distinta naturaleza, úlcera gástrica, hernia diafragmática, hemorroides, pero aun en estos casos, la supresión de la causa (por ejemplo, el tratamiento a fondo de la sífilis) no siempre conduce a la curación definitiva de la anemia. Ésta se debe a una alteración profunda del mecanismo hematopoyético, probablemente a la falta de formación del factor intrínseco (Þ) que, una vez establecida, sólo se alivia por la opoterapia hepática, cualquiera que sea la etiología. Esta respuesta a la hepatoterapia suele ser tan neta y segura, que, en casos dudosos, se puede considerar como una reacción diagnóstica. Hoy se admite un mecanismo autoinmune, con anticuerpos antimucosa gástrica y antitiroideos; aquéllos se fijan en las células parietales donde se produce el factor intrínseco. Existe una forma infantil por malabsorción selectiva de vitamina B12 con proteinuria, a veces con aminoaciduria, congénita hereditaria.

     B) Anemia hipocrómica esencial (anemia microcítica aclorhídrica, anemia hipocrómica aclorhídrica, cloranemia aquílica). Entre nosotros no es rara esta forma de anemia que, a veces, se confunde con la perniciosa, de la que se diferencia por el cuadro hemático o con la anemia secundaria del cáncer gástrico, de la que la separa la falta de otros síntomas de cáncer (radiografía, etc.). Aparece en la edad media de la vida y afecta más a las mujeres; no es rara su coincidencia con el climaterio, y, en algunos casos, con grandes hemorragias menstruales; los casos que antes se diagnosticaban de clorosis tardía corresponden, probablemente, a esta variedad. El síndrome anémico es más o menos intenso; con parestesias, a veces glositis, palidez sin subictericia (no hay hiperbilirrubinemia). Es constante la hipo o aclorhidria. La anemia es intensamente hipocrómica, microcítica (pueden verse, a veces, escasísimos macrocitos), con poiquilocitosis y policromatofilia, leucopenia con linfocitosis, plaquetas normales o ligeramente disminuidas. No hay complicaciones medulares. Es refractaria a la opoterapia hepática y dócil, hasta cierto punto, al hierro. Actualmente no se reconoce este tipo («esencial» de anemia ferropénica y es probable que, en realidad, no sea más que una anemia posthemorrágica crónica, por polimenorrea habitual, en mujeres jóvenes o por lo menos preclimatéricas. Sin embargo hay autores que admiten para esta cloroanemia aquílica un mecanismo de falta de absorción del hierro a nivel intestinal.

     C) Clorosis. Es una anemia hipocrómica de las muchachas, generalmente vírgenes, que presentan habitualmente trastornos menstruales y dismenorreas y, además, preocupaciones o psicosis sexuales. Muy frecuente, según se dice, en otros tiempos, hoy ha desaparecido casi por completo. Mi opinión es que una gran mayoría de los casos de clorosis antiguos eran simples anemias hipocrómicas secundarias a infecciones o intoxicaciones; casi es legítimo plantearse el problema de si esta enfermedad ha existido jamás. Ni etiológica ni anatomopatológicamente hay un solo argumento favorable a que sea una entidad nosológica la clorosis y es mejor hablar de un síndrome de anemias juveniles hipocrómicas con insuficiencia ovárica, común a varias etiologías que ahora expondré. A menudo coinciden dos factores en el origen de la ferropenia: un nuevo crecimiento estatural y el comienzo de las pérdidas menstruales. Las jóvenes que la sufren están pálidas, raramente con tinte verdoso (de donde el nombre de clorosis), con buen estado general, con anemia hipocrómica (muy poca disminución de hematíes y valor globular de 0,8 a 0,6 o menos aún); microcitosis, a veces poiquilocitosis y policromatofilia. Frecuentes palpitaciones, a veces con soplo sistólico, fáciles trastornos vasomotores; nerviosidad; dispepsia (Þ); vómitos, estreñimiento. Constantemente, insuficiencia ovárica. Fiebre moderada o febrícula, continua irregular. Curación espontánea al llegar la madurez y organizarse la vida sexual. Acción excelente del hierro, aun cuando hay anemias juveniles hipocrómicas resistentes al hierro y dóciles a la opoterapia hepática; por lo que, de un modo absoluto, no se puede caracterizar estas anemias por su respuesta terapéutica. Ante uno de tales síndromes anémicos habrá que investigar:

     1. Una posible infección latente, sobre todo tuberculosis solapadas; o los diversos focos sépticos: amigdalinos, sinusales, etc., (Þ). No son raras las anexitis (Þ).

     2. Intoxicaciones crónicas, sobre todo obreras que trabajan en industrias con materias deletéreas o en talleres confinados; o que permanecen en casas míseras y, sobre todo, duermen en cuartos sin ventilación. Véase el capítulo de Intoxicaciones: (Þ).

     3. Alimentación insuficiente: Generalmente unida a la causa anterior a veces por motivos estéticos o psicógenos.

     4. Deficiencia de la función ovárica: los trastornos de insuficiencia ovárica, muchas veces con dismenorrea, son, en mi opinión, secundarios a la etiología infecciosa o tóxica y no causa, como se creyó, de la anemia.

     D) Anemia congénita infantil, anemia idiopática del recién nacido. Aparece en niños prematuros o en niños a tiempo, pero hipotróficos o sin etiología clara. A veces sigue a la ictericia neonatorum. Puede ser hipocrómica y se atribuye a que el feto ha recibido durante el embarazo cantidad insuficiente de hierro; o bien a un estado de impotencia congénita de su sistema hematopoyético. Otras veces es iso o hipercrómica. Generalmente hay leucocitosis. Puede haber eritroblastosis o no. En algunos casos evoluciona en un sentido grave, a veces hacia la anemia aplástica o la anemia seudoleucémica infantil (Þ).

     E) Anemias aplásticas (aleucemia hemorrágica, amielia, trombopenia maligna, panmieloptisis). Se trata, en realidad, de un síndrome de grave impotencia de los órganos hematopoyéticos, que puede ser debido a varias de las causas estudiadas anteriormente: rayos X; ciertas intoxicaciones, como el benzol, los arsenicales, el oro, los citostático, hidantoínas, insecticidas, ciertas infecciones graves y excepcionalmente el cloramfenicol; la fenilbutazona, el diclofenac, la indometacina en curas prolongadas, etc. (otros suponen que los estados infecciosos que acompañan generalmente a esta anemia son no causa, sino consecuencia del estado de indefensión del organismo). Hay casos criptogénicos en los que no se puede sospechar causa alguna. Sin duda, siempre hay que contar con un poderoso factor de debilidad hematopoyética constitucional, que explica que tóxicos moderados o que esas mismas causas indiagnosticables sean capaces de paralizar la hematopoyesis. En el cuadro clínico, el elemento hemorrágico —en la piel, mucosas y vísceras— domina sobre el anémico, en un gran grupo de enfermos. Además de las hemorragias, hay: anemia (que las hemorragias agravan) isocrómica, sin cambios notables en la forma y coloración de los hematíes y sin reticulocitosis, normoblastos ni ningún otro signo de regeneración hemática: este carácter aplástico es el que distingue a estas anemias de las demás. Leucopenia con granulocitopenia o agranulocitosis (Þ). Hay plaquetopenia, pero conservando las plaquetas su forma normal. En unos casos domina la aplasia eritrocítica (anemia); en otros, la aplasia leucocitaria (agranulocitosis); en otros, la aplasia de las plaquetas (trombocitopenia o plaquetopenia esencial). No hay glositis ni complicaciones nerviosas ni hiperbilirrubinemia. La opoterapia hepática es inactiva.

     En las formas pancitopénicas el diagnóstico debe hacerse con el hiperesplenismo. En las mielopatías aplásticas no existe esplenomegalia y la punción esternal, comprobará la hipocelularidad hematopoyética de las tres series, con aumento de las células reticulares; pero junto a médulas «desiertas» pueden hallarse zonas hiperplásicas aunque diseritropoyéticas. Existe una sideremia y eritropoyetina elevadas. La anemia a menudo es macrocitaria e hipercroma. Pueden agruparse dentro de las aplásticas las anemias por mielo-ocupación: invasión neoplásica, leucémica, osteopetrosis, etc., o por granulomas infecciosos (miliar, etcétera).

     Existe una aplasia eritrocítica pura («pure red cell aplasia») en la que sólo la serie roja está afectada. El síndrome de Blackfan-Diamond es la forma constitucional y los timomas son ejemplo de las formas adquiridas. La anemia entonces cursa con reticulocitopenia y en la médula ósea no se encuentran eritroblastos, pero las otras series son normales. La anemia es normócroma y normocítica.

     F) Anemias hemolíticas (ictericia hemolítica):

     El diagnóstico del mecanismo hemolítico de una anemia puede hacerse con los siguientes criterios: a) aumento de la bilirrubinemia, especialmente no conjugada; b) aumento de la proporción de reticulocitos; c) aumento de la estercobilina en heces y de la equivalente urobilina en orina; d) disminución de la resistencia globular, osmótica, mecánica, térmica, etcétera, según el tipo; e) disminución de la concentración de haptoglobina en el suero; f) aumento de la sideremia; g) acortamiento de la vida media de los hematíes marcados con cromo radiactivo; h) presencia de hemoglobina en suero y/o orina; i) hemosiderinuria; j) aumento de LDH en plasma.

     Actualmente se clasifican en corpusculares o eritropáticas y extracorpusculares o plasmopáticas, según se trate de resistencia disminuida por parte de los hematíes o de la existencia de agentes o factores hemolizantes en el plasma.

     1. Anemias hemolíticas corpusculares. Unas son hereditarias y otras adquiridas. Citaremos solamente las más importantes de uno y de otro grupo; entre las primeras:

      a) Esferocitosis hereditaria o anemia hemolítica familiar de Chauffard-Minkowski (véase ictericia hemolítica,  Þ).

      b) Anemia ovalocítica, ovalocitosis o eliptocitosis (Dresbach). Es una rara forma de anemia, congénita, familiar, caracterizada por la abundancia (un 10 a un 80 por 100) de hematíes ovoideos (ovalocitos), con anemia anisocitósica leve o intensa, y un cuadro de esplenomegalia, subictericia y ligeros síntomas subjetivos, que pueden faltar. Algunos suponen que es una anomalía de tipo ancestral: estos hematíes elípticos recordarían a los del camello, llama, etc.

      c) Hemoglobinopatías hereditarias. El defecto corpuscular en estos casos consiste en una alterada composición congénita de la hemoglobina. Existen los siguientes tipos: anemia con hematíes falciformes (Herrik) o drepanocítica. Es una alteración constitucional de los hematíes; así como éstos son, constitucionalmente, esféricos en la anemia hemolítica, en la que ahora estudio son, en gran número, semilunares, falciformes (sickle-cells), también hemolíticos. Se han observado en negros (un pequeño número de hematíes falciformes se presentan normalmente en el 5 por 100 de los negros) y mulatos, en América, más raramente en África, excepcionalmente en la raza blanca (por ejemplo, en Dinamarca). Se dice, pero no está probado, que cuando aparece en blancos se puede hallar un remoto antecedente de la raza negra. La anemia es hipocrómica; con ligera eritroblastosis (normoblastos, megaloblastos) y reticulocitosis intensa; leucocitosis moderada; hiperbilirrubinemia y subictericia; esplenomegalia frecuente; hepatomegalia discreta; accesos hemolíticos (fiebre, cefalea, dolores reumatoides, osteoporosis en «polvo de vidrio», náuseas, cólicos vesiculares), después de los cuales aumenta la anemia. Se han descrito algunos casos coincidentes con hiperparatiroidismo. Aquí predomina la hemoglobina S.

     Otra hemoglobinopatía es la talasemia o anemia eritroblástica del Mediterráneo (Cooley). Observada al principio en gentes del Mediterráneo, in situ o emigradas; después se ha encontrado fuera de toda influencia geográfica. Es una anemia eritroblástica (Þ); con aumento de la resistencia globular, con lesiones osteoporóticas de los huesos largos y del cráneo y cara, y, a veces, aspecto mongoloide o negroide (Þ); suele haber esplenomegalia, osteoporosis, sobre todo coxifemoral, y, a veces, lesión congénita del corazón u otras malformaciones congénitas; afecta principalmente a niños y es, muchas veces, hereditaria. Sobre su relación con la eritroblastosis neonatorum, (Þ). En ésta la hemoglobina es A2 y F, y se encuentran abundantes hematíes en diana. Hay una talasemia minor (Rietti-Greppi-Micheli) más benigna y con mucha menor proporción de hematíes en diana y de hemoglobina F o fetal. A veces en lugar de anemia aparece poliglobulia por sobrecompensación. También se ha descrito una talasemia mínima, sin anemia pero con electroforesis característica de la Hb.

     También se han descrito otras hemoglobinopatías más raras (C, D y E), especialmente en negros.

      d) Anemias enzimopénicas congénitas. Entre ellas destaca la debida a falta de piruvato-kinasa que determina una anemia hemolítica constitucional, no esferocítica y la relacionada con deficiencia en glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, responsable de la anemia del fabismo y de otros cuadros similares en los que se hace patente el defecto como sensibilidad individual ante determinadas drogas o agentes externos.

      e) Otro grupo, el de las anemias hemolíticas corpusculares adquiridas, comprende la carencia en B12, la hemoglobinuria de Marchiafava y las porfirinurias tóxicas (en el saturnismo, etc.).

     2. Anemias hemolíticas extracorpusculares o seropáticas. Comprende los siguientes grupos:

      a) Anemias inmunopáticas. Pueden ser por isoanticuerpos (isoaglutininas en la postransfusional, eritroblastosis fetal, etc.) o por autoanticuerpos (por crioaglutininas, por criohemolisinas o por hemolisinas calientes).

     En el síndrome de Evans coexiste una anemia hemolítica autoinmune con trombopenia y a veces leucopenia; frecuente en la leucemia linfática crónica.

     Existen anemias por agentes químicos (medicamentos, etc.) de mecanismo inmunológico, con formación de anticuerpos que aquéllos desencadenan: por hidantoínas, alfametildopa, fenotiazinas, antibióticos, PAS, quinidina, etc. La prueba de Coombs es positiva.

      b) Anemias tóxicas: por benzol, fenilhidracina, arsénico, fenacetina, sulfamidas, quinina, etc. Los hematíes presentan «cuerpos internos de Heinz». El síndrome de Zieve es una anemia hemolítica, de mecanismo desconocido, que aparece en alcohólicos crónicos portadores de una esteatosis hepática e hiperlipemia con triglicéridos y colesterol alto. Puede ocurrir en la hepatitis alcohólica aguda o en el curso de una cirrosis hepática.

      c) Anemias infecciosas y parasitarias. Algunos gérmenes y parásitos producen hemolisis: paludismo, gangrena gaseosa, neumonía vírica, a veces la toxoplasmosis, bartonelosis, etc.

      d) Anemias por agentes físicos, mecánicos, etc. En prótesis valvulares, por ejemplo. También por el calor, en quemaduras extensas.

      e) Anemia microangiopática. Se debe a la fragmentación de los hematíes por vasculitis y otras lesiones de los pequeños vasos con rugosidad y estrechez de su luz, por depósitos de fibrina o procesos inflamatorios. Se demuestran esquistocitos en la sangre, además de los criterios de hemolisis. Ocurre a menudo asociado a la púrpura trombótica trombocitopénica y en diversos estados con coagulación intravascular diseminada. En el síndrome hemolítico-urémico (o de Gasser), en niños y puérperas, coexiste una anemia hemolítica microangiopática, con una coagulopatía de consumo (por CID) e insuficiencia renal.

     G) Citaré un cuadro clínico dudoso: la anemia eritroblástica con esteatorrea y osteoporosis (Bennett-Hunter-Vaughan). Es un proceso indeterminado, vecino del esprue (Þ), vecino de la anemia eritroblástica mediterránea, que acabo de describir; vecino de la anemia perniciosa. Presenta, como indica su nombre, anemia con eritroblastosis y osteoporosis, con intensa esteatorrea; se atribuye a este trastorno intestinal la falta de absorción de los principios que sirven para formar el agente antianémico.

     H) Anemias eritroblásticas. No hay propiamente anemias eritroblásticas, sino síndromes eritroblásticos, que pueden acompañar a varias anemias (Þ).

     I) Anemias sideroacrésticas o sideroblásticas. Son aquellas caracterizadas por una falta de aprovechamiento del hierro. Las hay secundarias: la saturnina, las debidas a la intoxicación por CO o por el flúor, la carencial en piridoxina, la talasemia y algunas infecciosas por síndromes mielo o linfoproliferativos, neoplasias, colagenosis, anemias hemolíticas o perniciosas, insuficiencia renal, etc. La forma esencial puede ser congénita, por déficit de ALA-sintetasa (anemia hipocroma sideroacréstica hereditaria) o adquirida (anemia sideroblástica refractaria). Se trata de un bloqueo enzimático en el metabolismo de las porfirinas.

     Se parecen a las ferropénicas por la hipocromía y la microcitosis de los hematíes. Se reconocen por la hipersideremia en el suero y la presencia de «sideroblastos» en anillo (eritroblastos cargados de gránulos férricos) en la médula ósea.

     J) Anemia en la metaplasia mieloide idiopática o agnogénica. Se trata de un síndrome mieloproliferativo que cursa con mielemia —células inmaduras o blastos eritro y granulocíticos en sangre periférica— y hematopoyesis extramedular especialmente en la esplenomegalia creciente. Coexiste osteomielofibrosis primaria que, sin embargo, no parece responsable de la metaplasia y hematopoyesis extramedular. A menudo cuadro petequial por trombopenia. Leucocitosis moderada es frecuente, pero en 20 por 100 de casos aparece leucopenia.

     K) Anemias diseritropoyéticas. Existe una hematopoyesis ineficaz de la serie roja con destrucción intramedular de los eritroblastos —«aborto» hematopoyético— y alteraciones cualitativas y morfología monstruosa de los mismos. Se conocen anemias en las que la diseritropoyesis es el trastorno fundamental, pero además este fenómeno puede ser acompañante accesorio en distintas anemias ya descritas. Entre las primeras existen formas congénitas y otras adquiridas. La multinuclearidad, los puentes nucleares, los gigantoblastos, son estigmas citológicos reconocibles en la función medular. Son criterios indirectos para el diagnóstico: la hiperuricemia, folicopenia e hiperbilirrubinemia indirecta. La ferrocinética es demostrativa, con aclaramiento acelerado del hierro plasmático y tiempo de incorporación abreviado, pero incorporación reducida.