Pleuresías enquistadas.

Pleuresías enquistadas.  Se trata, casi sin excepción, de pleuresías purulentas. Su diagnóstico es difícil; cuando se hace, es gracias a la radiografía o a la punción exploradora. Unas veces son casi o del todo latentes y su existencia se revela por una vómica (Þ), al abrirse accidentalmente en un bronquio; otras veces producen el síndrome general de la supuración pulmonar (Þ), planteando todos los problemas diagnósticos de éstas:

     A) La más frecuente es la pleuresía interlobar o cisural. En algunos tuberculosos hay pleuresías interlobares serosas, benignas; pero, en la práctica, se trata casi siempre de colecciones purulentas. Generalmente, son postneumónicas; pero, a veces, falta el episodio neumónico y el cuadro se inicia por un síndrome leve, bronquítico, al que se da un sentido banal; o por una fiebre o febrícula prolongada, con leucocitosis, sedimentación alta, etc., cuya causa no se localiza hasta que se descubre la sombra radiográfica o surge una vómica y el cuadro de una supuración pulmonar. La sombra radioscópica o radiográfica requiere, muchas veces, para hacerse aparente la exploración en las posiciones oblicuas. La topografía de las cisuras debe tenerla presente el clínico. Además de los casos tuberculosos y neumónicos, pueden originarse estas pleuresías después de infecciones diversas: tras bronconeumonías o gangrena pulmonar, o aparecer, por metástasis infecciosa, en el curso de una septicemia.

     B) Pleuresía diafragmática. Suele aparecer también, ya después de una neumonía explícita o de un foco neumónico inadvertido, ya a consecuencia de otros procesos pulmonares, ya en el curso de una septicemia; su origen es, otras veces, tuberculoso. Puede producirla, en fin, una supuración abdominal (absceso subfrénico, apendicitis, pericolecistitis, absceso perirrenal, etcétera) transmitida a través del diafragma. Su sintomatología es, unas veces, latente; otras, aparecen los signos diafragmáticos con neuralgia del frénico (Þ) e hipo. No es raro el lumbago, que puede ser el único síntoma subjetivo. Los síntomas físicos, en general, son muy poco marcados, limitándose a una estrecha zona de matidez en la base, con disminución del murmullo vesicular, quizá algún roce, y limitación de la expansión respiratoria. La radiografía revela la inmovilidad del diafragma; la desaparición de los surcos costodiafragmáticos, y la sombra del líquido. Estos caracteres son mucho más difíciles de apreciar en el lado izquierdo, en el que es frecuente una gran cámara gaseosa del absceso subfrénico con gran dificultad: tanto más cuanto que ambos pueden coincidir (Þ).

     C) Pleuresías mediastínicas. Se trata también casi siempre de empiemas postneumónicos; otras veces, son colecciones serosas tuberculosas. Sus síntomas pueden ser latentes, reduciéndose a los de una afección respiratoria banal (ligera fiebre, ligera tos, ligera disnea), revelándose por la radiografía o por el accidente de la vómica. Otras veces hay gran fiebre, de tipo supuratorio, gran disnea, quizá también vómica; y síntomas locales que difieren según la situación del derrame.

     1. Si la localización es anterior, el síndrome puede reproducir el de la pericarditis con derrame (Þ); o bien, si la colección no es grande, sólo se observa en la radiografía una sombra agregada al contorno lateral de la sombra cardiaca, de difícil interpretación; en el lado izquierdo, por ejemplo, puede simular una dilatación de la aorta; en uno y otro lado, una sombra de linfogranulomatosis o de cáncer. La diferenciación, en algunos casos, es muy ardua. Sólo la historia anterior, el estudio clínico y analítico detallado y, sobre todo, la evolución del proceso y de las radiografías, conducen al diagnóstico.

     2. Si la colección es posterior, se realizará el síndrome mediastínico posterior (Þ). La radiografía en posición oblicua denuncia la sombra de la pleuresía ocupando el mediastino posterior, pegada a la columna vertebral; también es visible en posición frontal, en el lado derecho (en el izquierdo, la tapa, no siendo enorme, la sombra del corazón). Su diferenciación de otras lesiones mediastínicas y del absceso osifluente vertebral puede ser muy difícil.

     D) Pleuresía del vértice. Da lugar a matidez pleurítica y, a veces, a roce apicular y a los síntomas frénicos (Þ); más la típica radiografía.