Piuria de origen renal

Piuria de origen renal (pelvis y riñón).  Cuando el pus procede del riñón o de la pelvis renal, hay que distinguir dos casos: el que exista a la vez una cistitis, contingencia frecuente, o el que no exista cistitis; comentaré estos dos grupos, y estudiaré después sus posibles causas:

     A) Si hay cistitis concomitante, los síntomas urinarios de ésta dominan la escena. No obstante, se sospecha la infección renal porque los síntomas generales, sobre todo la fiebre, y los escalofríos, son muy importantes (fiebre urinaria); porque hay intensa leucocitosis; porque hay poliuria evidente; porque el pus íntimamente mezclado con la orina sedimenta menos netamente que cuando es puramente cistítico; porque hay dolor renal, espontáneo y a la palpación. Pero, muchas veces, estos síntomas diferenciales no bastan, y la lesión renal sólo se comprueba por el cateterismo ureteral, la radiografía renal, etc., exploraciones que, en todo caso, hay que realizar. La supuración renal y vesical suele depender:

     1. O de una tuberculosis renal, que raramente deja de afectar a la vejiga. Diagnóstico, (Þ).

     2. O de una infección vesical ascendente: por gonococia; por cistitis banal crónica, o por cistitis con prostatitis y gran retención, con pielitis o pielonefritis secundaria (Þ); por cáncer vesical con cistitis y dilatación del uréter (Þ). En todos estos casos, la infección vesical con retención conduce fácilmente a la pionefritis.

     B) Si no hay cistitis, la piuria renal coincide con el síndrome puro de la supuración renal, con fiebre urinaria: escalofrío intenso, fiebre alta, supuratoria, septicémica; leucocitosis con polinucleosis, muy acentuada; poliuria hasta de 2 litros o más; dolor al orinar; eventualmente, tenesmo discreto o nulo y dolor renal; pus muy mezclado con la orina (uniforme en la prueba de los dos vasos); palpación del riñón dolorosa: puede percibirse el riñón aumentado a la palpación; a veces, hematuria renal. Según el grado de la afectación del parénquima renal, serán más o menos marcados los síntomas propiamente renales: orina hiperdensa, albuminúrica, cilindrúrica; y, en los casos avanzados, hipertensión, edemas, hiperazoemia; uremia.

     Las principales causas de la supuración renal o pelvirrenal son:

     1. Litiasis renal. Cuando hay historia clara de cólico nefrítico (Þ), la pielitis calculosa es de diagnóstico obvio; pero hay casos en los que no existe esta historia. La radiografía, inexcusable en todo caso de piuria renal, da la clave etiológica.

     2. La supuración puede ser debida a un cálculo uretérico, de diagnóstico difícil sin radiografía. Es contingencia no frecuente.

     3. Tuberculosis renal, que algunas veces aparece aislada, sin cistitis.

     4. Otras infecciones renales, raras, como la actinomicosis, sólo diagnosticables por el hallazgo de los actinomices en la orina (Þ).

     5. Pielitis o pielonefritis postinfecciosa. De extraordinario interés para el internista. He aquí sus variedades etiológicas:

      a) Pielitis o pielonefritis en las infecciones habituales. Aparecen al final o durante la convalecencia de ciertas enfermedades infecciosas, principalmente de la tifoidea y de las diversas septicemias; su mecanismo es hematógeno y, por tanto, suelen ser bilaterales. El diagnóstico es fácil, dado el antecedente. Cuando ocurre la infección pielítica en el curso de la enfermedad ocasional, puede pasar inadvertida, pues la orina enturbiada por la fiebre no deja destacar la piuria; y la fiebre y los demás síntomas generales de ésta se atribuyen a la infección general, salvo si hay tenesmo que pone sobre la pista; así pasan inadvertidas muchas pielitis de la fiebre tifoidea que se transforman luego en crónicas, convirtiendo al enfermo en portador de gérmenes. Es más fácil su diagnóstico, naturalmente, cuando la pielitis se produce en la convalecencia, anunciándose por recrudecimiento de la fiebre, a veces sin síntomas funcionales urinarios: otras veces, con polaquiuria sola o acompañada de dolor renal. Estas pielitis infecciosas pueden ser latentes en toda su evolución, es decir, no producir síntomas urinarios y sí sólo fiebre moderada y una piuria discreta, quizá sólo microscópica. Cuando se investigan las causas de las febrículas de interpretación difícil, no raramente se encuentran estas pielitis latentes, consecutivas a infecciones generales o al estado gravídico. Pueden ser debidas a estafilococos, estreptococos, bacilo tifoideo, neumococo, proteo, piociánico, disentérico, etc.; del colibacilo hablaré aparte.

      b) Pielitis puerperales. Un gran número de pielitis se producen durante el parto, a término o anticipado, si hay infección concomitante. El estafilococo, el estreptococo, el colibacilo, son sus gérmenes más frecuentes; pero pueden también ser otros muchos. Es interesante no olvidar que muchas de estas pielitis puerperales pueden aparecer en mujeres cuya sepsis gravídica ha sido tan atenuada que no se han dado cuenta de ella; por lo que el antecedente infeccioso negativo no entorpece al diagnóstico: basta que la mujer haya dado a luz.

      c) Pielitis colibacilar. Una mención aparte merece la pielitis colibacilar que puede producirse en enfermos con lesiones agudas o crónicas del intestino (síndrome enterorrenal). Es también muy frecuente en niños, sin que se pueda precisar la causa. Y muy frecuente en mujeres gravídicas, como acabo de decir. Puede la fiebre irregular o la febrícula ser su única manifestación clínica. Se describen casos de caquexia consecutiva a estas pielitis colibacilares que pueden ser, en efecto, extraordinariamente rebeldes.

      d) Pielonefritis xantogranulomatosa. Es una forma de reacción tisular del riñón, con morfología característica —células espumosas cargadas de lípidos—, complicación de una pielonefritis crónica, a menudo supurada, y con obstrucción calculosa. Da toxemia grave, anemia y malestar general, pérdida de peso y fiebre, masa lumbar sensible, dolor dorsolumbar, pero apenas síntomas urinarios bajos. Puede originar un absceso perinefrítico. Suele ocurrir en mujeres de media edad. La radiología, ecografía y la TAC facilitan el diagnóstico.

     6. Pionefrosis. Cuando la infección pelvirrenal se acompaña de retención de orina (hidronefrosis), se produce una dilatación de la pelvis y de los cálices renales, que se convierte en una bolsa purulenta (pionefrosis). En casos avanzados, todo el riñón queda afectado, atrofiándose, reduciéndose a una estrecha capa de parénquima renal que limita el gran absceso. Los síntomas de retención urinaria pueden predominar sobre los de infección, aun en casos en que el pus retenido sea muy abundante; pero otras veces lo más llamativo es la fiebre supuratoria con mal estado general. La palpación permite percibir, en bastantes casos, un tumor renitente. La manifestación clínica típica es la descarga de pus, cada vez que el absceso se vacía en el uréter; descarga que puede hacer pensar en un absceso perirrenal o en cualquier otro absceso abdominal o pélvico abierto en las vías urinarias: sólo las exploraciones especiales y un estudio cuidadoso de la historia —a veces sólo la operación— pueden aclarar el diagnóstico. Las causas de la pionefrosis son las mismas de la hidronefrosis (Þ).

     La pionefrosis puede cursar con escasas manifestaciones urológicas —piuria y poco más— pero con un síndrome tóxico general de sospecha neoplásica: anorexia, pérdida de peso, astenia pronunciada, pero sin fiebre o apenas. Suelen coexistir trastornos gastrointestinales y anemia. La pielografía es la que descubre un riñón grande, anulado y con litiasis frecuente. Pielonefritis xantogranulomatosa o abscesos renales, es el hallazgo anatómico.

     7. Pielonefritis por reflujo vesicoureteral. El mantenimiento de una infección urinaria, se debe a menudo, a una contaminación ascendente desde la vejiga, por insuficiencia uni o bilateral del meato ureteral con reflujo. Se puede demostrar por la técnica de Columbia: cistografía durante la micción. La reimplantación transparietal del uréter, resuelve la infección.

     8. Pielonefritis por uréter retrocava. Anomalía anatómica rara.