Diarrea de las enterocolitis y colitis crónicas.

Diarrea de las enterocolitis y colitis crónicas.  Para nosotros, clínicos generales, la enterocolitis y la colitis crónica constituyen un síndrome único con variedades sintomatológicas que, ni etiológicamente ni anatomopatológicamente, justifican descripciones aparte. Es, por lo pronto, difícil y en muchas ocasiones imposible, decidir si una determinada enterocolitis se debe a un simple estado catarral, tóxico, o a una infección banal, o a trastornos nerviosos, o a estados hipoavitaminósicos, etc. Probablemente, en cada colitis intervienen más de uno de estos factores. Con un criterio, pues, puramente clínico, estudiaré la enterocolitis y colitis simple, la mucomembranosa y la ulcerosa grave. En toda colitis intensa y larga debe hacerse el examen radiográfico por enema opaco, la rectoscopia o endoscopia por fibrocolonoscopia, eventualmente con biopsia, y el análisis de las heces, que nos proporcionará detalles utilísimos, entre ellos los bacteriológicos (coprocultivo) y parasitológicos (huevos de helmintos, protozoos, etc.) así como los químicos (sangre oculta, esteatorrea, etc.), si es preciso bajo una dieta de prueba.

     A) Enterocolitis y colitis crónica simple. Puede producir estreñimiento o diarrea, alternando con frecuencia ambos síntomas. Cuando más altas son las lesiones, la diarrea es más frecuente y abundante. Hay, generalmente, inapetencia, flatulencia postprandial, temperamento neurótico. La diarrea suele ser matinal, despertando, a veces, al enfermo, sobre todo cuando el colon está muy afectado; en las deposiciones puede encontrase cantidad moderada de moco. La palpación suele ser negativa, pero a veces, se percibe el colon rígido y sensible; la radiografía confirma el estado espástico o inflamatorio de los diversos tramos del colon; la sigmoidoscopia puede ayudar al diagnóstico cuando las lesiones son muy bajas. En algunos casos, la mucosa inflamada se infecta secundariamente, por ejemplo, en los portadores de focos sépticos bucales; aparecen entonces febrícula y los síntomas del síndrome focal (Þ), incluso artropatías, neuritis, pielitis, etc. Este síndrome focal obsérvase igualmente en las otras formas de colitis (mucomembranosa, ulcerosa).

     B) En la enterocolitis y colitis mucomembranosa, no suele haber verdadera inflamación del colon, por lo menos al principio, y no merece el nombre de colitis; el de colon irritable, bastante extendido, es aceptable porque recuerda el predominio del elemento puramente funcional, con alteración del tono, de la motilidad y de la secreción de moco del intestino. Del espasmo depende el frecuente estreñimiento en esta afección; pero se presenta alternando con crisis de diarrea por enfriamiento, por emociones, por transgresiones alimentarias, por medicaciones incorrectas o sin causa apreciable. Trátase, casi siempre, de enfermos asténicos, visceroptósicos, de color terroso o colémico, con diversas dispepsias, a menudo flatulentas, con meteorismo, a veces dolorosas, quizá con náuseas o vómitos matutinos; neuróticos, con la sintomatología habitual, más o menos tolerable, entrecortada de paroxismos colíticos (asma intestinal) seguidos de deposiciones más o menos diarreicas, ricas en moco en forma de grumos, de filamentos o de membranas que a veces parecen trozos de tenia. Estas crisis intermitentes, que no suelen presentarse de noche (más que las mismas mucosidades) caracterizan a la colitis mucomembranosa. Es típico también que el volumen de las deposiciones sea pequeño; y el global, diario, superior a 500 ml depone en contra del colon irritable (Fordtran). No existe fiebre, leucocitosis, ni aceleración de la V.S.G.. Señalemos la actual disminución de esta enfermedad, que hace unos años era una plaga entre el mundo de los neuróticos. Su relación con estados de colemia constitucional (Þ) y de desequilibrio vegetativo (Þ) es indudable; en muchos casos hay eosinofilia: la diarrea anafiláctica, ya citada más arriba, es, a veces, de tipo mucomembranoso. El «colon irritable» es, en suma, un síndrome más que una enfermedad, de fondo constitucional, con casos en los que predomina la etiología psicógena, en otros la labilidad neurovegetativa y en un tercer grupo la sensibilización y substrato alérgicos.

     C) Colitis ulcerosa grave o hemorrágica. En esta forma las deposiciones diarreicas son muy frecuentes (a veces hasta 20 o 30 al día). Coinciden con un síndrome de cólico, con gran sufrimiento local, muchas veces fiebre, estado general precario y deposiciones con moco, pus o más o menos sanguinolentas. La sangre perdida puede ser considerable, colaborando quizá con la intensidad de las lesiones, defectos de coagulación. La lesión afecta principalmente a las porciones inferiores del colon —una verdadera rectosigmoiditis, a veces—, pudiendo el síndrome parecerse mucho al disentérico. Puede seguir un curso grave, mortal sobre todo en el niño; o un curso crónico. En algunas ocasiones es familiar.

     En realidad, bajo el diagnóstico de colitis ulcerosa, se comprenden varios estados patológicos, de cuadro clínico semejante, pero de etiología diferente, imposible muchas veces diferenciar, pues el análisis bacteriológico de las heces suele ser negativo, pero la rectoscopia o la colonoscopia de imágenes inflamatorias a veces casi específicas, y en la radiografía se observan signos de inflamación no idénticos en todas las formas etiológicas.

    En presencia del síndrome de colitis grave ulcerosa habrá que distinguir:

     1. La auténtica colitis ulcerosa, que algunos admitían de posible naturaleza infecciosa, y para la que incluso se han descrito gérmenes especiales, harto dudosos; considerada últimamente como síndrome de adaptación. En ocasiones es familiar, constitucional (Albarracín). Actualmente se considera más probable una génesis autoinmune: distintos anticuerpos y entre ellos algunos con citotoxicidad para las células del colon; también se encuentran linfocitos citotóxicos que pierden esta propiedad si se incuban con extractos de cápsulas de bacterias del grupo coli. El factor genético sería indispensable y el psicosomático ambiental sólo desencadenante. Puede asociarse con cirrosis hepática. Lo que caracteriza a la «colitis ulcerosa» genuina no son las úlceras, que pueden faltar, y sólo presentarse en fases muy avanzadas (Halter), sino el aspecto eritematoso y edematoso difuso (sin mucosa sana entre las lesiones, como ocurre en el Crohn) con vasos invisibles, granular y muy frágil al menor contacto de la mucosa cólica. Su evolución a brotes hace que en los intervalos la endoscopia pueda parecer normal. Poliartritis y eritema nodoso relativamente frecuentes. Radiológicamente son típicas las espículas seudodiverticulares al principio y luego las imágenes seudopoliposas y por fin la forma tubular lisa, sin haustras, del colon, que aparece estrecho y acortado.

     2. La forma tuberculosa (Þ). En la colitis tuberculosa las lesiones pueden parecerse a las del Crohn. Existen úlceras aisladas o confluentes que pueden afectar a segmentos muy localizados. Tienen poca tendencia a sangrar pero son típicas las estenosis. Suele ser una tuberculosis cecal: el ciego no se rellena radiológicamente (signo de Stierlin) y es corto el colon ascendente con aspecto roído de la mucosa. Clínicamente diarreas acuosas, fiebre, dolores cólicos, sangre positiva en heces, anemia muy hipocroma y adelgazamiento. A veces tumoración en f. i. d. Pueden afectarse también el recto y el sigma. No tiene valor el bacilo en heces: esputos deglutidos en los tuberculosos pulmonares, expectoren o no.

     3. Las formas disentéricas (Þ).

     5. La forma cancerosa (Þ).

     6. Una forma infecciosa, casi siempre estreptocócica, quizá en relación con focos sépticos latentes (Þ), curable o aliviable por antibióticos, sulfamidas, etc.

     7. Se ha descrito una forma grave, muy hemorrágica, relacionada con estados hipoavitaminósicos diversos, sobre todo del grupo de la pelagra.

     8. En ciertos casos, la enfermedad coincide con trastornos menstruales, que tal vez actúan como factor determinante.

     D) Es de difícil clasificación la ileítis terminal, que puede manifestarse predominantemente por diarrea, fácil de confundir con la de las colitis ulcerosas o con la tuberculosa. Otros síntomas: (Þ). Existe una forma colítica de la enfermedad de Crohn, que suele afectar al ciego y colon ascendente simultáneamente al íleon terminal. La lesión es granulomatosa, estenosante, transmural y con radiología característica. Es típico que el recto sea normal.

     En la colitis por enfermedad de Crohn, destaca el aspecto aftoide de la mucosa con vasos visibles al principio; luego úlceras lineales y aspecto empedrado y en fases avanzadas úlceras confluentes. La lesión específica es submucosa y afecta a toda la pared intestinal por lo que sólo una biopsia profunda la alcanza. La clínica es característica: diarreas no sanguinolentas, dolores cólicos, fiebre en brotes, fístulas externas o internas, fisuras de ano, y a veces tumoración palpable en fosa iliaca derecha. Acropaquia, poliartritis y eritema nodoso pueden presentarse. Es típica la localización ileocecal de estas colitis.

     E) Se designan como «colitis ulcerosas no clasificables» las que reúnen algunos de los criterios del Crohn y otros de las colitis ulcerosa clásica. Son formas de evolución aguda, grave, que abarcan a todo el colon o sólo al derecho y al íleon distal; suelen presentar perforaciones múltiples y a menudo dilatación aguda del tipo de «megacolon tóxico» con urgencias quirúrgicas (Gloor).

     F) En la yersinosis intestinal, si se afecta al colon existen múltiples erosiones pequeñas, aftoides (Vantrapen) que puede confundirse endoscópicamente con el aspecto del Crohn inicial (Halter). No suelen ocurrir hemorragias.

     G) Colitis por radiaciones. Puede ocurrir pronto o muy tardíamente, años después, con úlceras, estenosis, cicatrices retráctiles y telangiectasias.