Amigdalitis agudas.

Amigdalitis agudas:

      A) Amigdalitis en las infecciones agudas. Muchas infecciones agudas comienzan por un estado anginoso, de faringitis con amigdalitis intensa. Por ello, sobre todo en los niños, toda angina aguda debe hacer sospechar el comienzo de una infección; en tiempo de epidemia, la sospecha será más vehemente; hay entonces que tener en cuenta que ciertas formas frustradas de la infección se manifiestan sólo por la angina, sin síntomas generales o con éstos tan fugaces que pasan inadvertidos; por ejemplo, en las epidemias de escarlatina es indudable que un cierto número de atacados padecen sólo la angina; es extraordinario el interés de diagnosticar estos casos, sobre todo desde el punto de vista epidemiológico. Casi la totalidad de las infecciones agudas pueden comenzar con angina; hasta las que habitualmente no se hacen así, como, por ejemplo, la tifoidea: he visto epidemias de tifoidea con angina inicial en una proporción grande de casos (independientemente de las ulceraciones de los pilares anteriores —Duguet— que aparecen al comienzo de ciertas tifoideas). Citaré, no obstante, las principales:

     1. Escarlatina. Angina muy eritematosa, con punteado de color rojo más intenso; y, más adelante, con aspecto folicular o pultáceo, que puede transformarse en seudomembranoso o en flegmonoso, con adenitis cervical. Ya he dicho que la enfermedad puede quedar limitada a la angina. Otros síntomas: (Þ). Recientemente se ha descrito la angina por Corynebacterium haemolyticum, con cuadro parecido a la escarlatina.

     2. También es muy importante la angina en el reumatismo cardioarticular agudo. Puede ir seguida de síntomas articulares tan leves que el diagnóstico no se haga, interpretándose los ligeros síntomas articulares como una de las frecuentes reacciones artropáticas de las anginas estreptocócicas; el interés del exacto diagnóstico reside en que estos casos leves pueden producir endocarditis lo mismo que los graves (en contra de una de las leyes de Bouillaud, que todavía consideran algunas escuelas como vigentes). La angina reumática es, por lo común, eritematosa, banal. Otros síntomas: (Þ). La etiología más común, no sólo en la reumática, sino en las anginas en general, es el estreptococo beta-hemolítico del grupo A.

     3. Sin caracteres especiales, la angina, catarral o flictenosa, más raramente pultácea, se presenta en el sarampión, rubeola, viruela (a veces, ulcerosa desde el comienzo), paperas, erisipela, meningitis cerebroespinal, poliomielitis aguda, gripe (sobre todo en ciertas epidemias), etc. Otros tipos de virus, recientemente identificados —Adeno, Coxsackie, ECHO y Rhinovirus—, son responsables de faringitis y amigdalitis agudas. En otros casos se trata del Mycoplasma pneumoniae. En el 50 por 100 de amigdalitis no se encuentra el germen causal.

     4. Aunque raramente, la tuberculosis se puede iniciar por una angina aguda, acompañando al síndrome seudogripal del infiltrado inicial.

     B) Angina catarral habitual. Aparece en épocas de frío, generalmente con tipo epidémico. Es eritematosa, raramente pultácea, muy febril, de breve duración. Afecta de preferencia a individuos jóvenes, portadores de hipertrofia linfática de las amígdalas (estado linfático). Su diagnóstico diferencial se hará con los brotes de amigdalitis aguda de los portadores de focos sépticos amigdalinos (Þ); y con la amigdalitis inicial de las infecciones, que acabo de describir; este último diagnóstico es muy difícil a veces; sólo la observación durante unos cuantos días y la consideración del ambiente epidémico lo pueden decidir.

     C) Angina diftérica:

     1. La angina diftérica puede presentar un aspecto eritematoso, análogo al de una angina catarral vulgar, sobre todo al comienzo, en las formas benignas: aun cuando en la difteria hay que manejar siempre con cautela el pronóstico de benignidad, pues no es raro que las formas que parecen más leves se malignicen ulteriormente. La sospecha de la difteria, a pesar del aspecto vulgar de la amigdalitis, se acentuará en tiempo de epidemia, en el que toda angina, cualquiera que sea su aspecto, se debe considerar, en principio, como posiblemente diftérica. Un estado general afectado, desproporcionado a la levedad de la amigdalitis y a la fiebre poco elevada, caracterizado por la palidez, astenia y pulso pequeño y rápido, puede orientar hacia la difteria; mas hay casos con buen estado general. La rinitis serosa o seropurulenta, sobre todo si es unilateral, es un buen indicio diftérico (Þ).

     2. En la mayoría de los casos, la amigdalitis diftérica presenta el típico aspecto seudomembranoso. Hay otras anginas no diftéricas con seudomembranas, como la escarlatinosa, e incluso anginas vulgares, catarrales o las estreptocócicas con absceso amigdalino. La difteria puede, muchas veces, presumirse antes del resultado del análisis, que rápidamente debe hacerse, porque la seudomembrana diftérica es más firme, más gris que la no diftérica y tiene tendencia a no limitarse a la amígdala misma, sino a extenderse por los bordes del velo del paladar; en tanto que la no diftérica suele quedar muy localizada; en la difteria, la fiebre no suele ser excesiva; los ganglios cervicales son más dolorosos, y existe el estado general fatigado, con palidez y mal pulso, que acabo de citar. En los primeros días, antes de las membranas, la amígdala puede estar cubierta por un exudado fácilmente despegable y que no deja hemorragia al limpiarlo, como sucede luego con aquéllas.

     3. Otras veces, la amigdalitis diftérica, desde el primer momento, o bien después de una fase banal, presenta un cuadro muy grave, con rápida extensión de las membranas a la faringe y laringe; las membranas son oscuras, sanguinolentas, y dejan, al ser arrancadas o expulsadas por la tos, una superficie ulcerada y sangrante; hay fetidez de aliento, flujo nasal purulento, adenopatías dolorosas, estado general muy grave; síndrome laríngeo (crup): (Þ). Otros datos: (Þ).

     D) Angina monocítica o linfocitaria. Es rara entre nosotros. Eritematosa y a veces pultácea o seudomembranosa; acompañada de adenopatías cervicales, numerosas, que pueden extenderse a todos los ganglios del cuerpo; quizá con ligera esplenomegalia. Se caracteriza por la leucocitosis marcadamente mononuclear (hasta 90 por 100 mononucleares), fiebre alta, curso benigno (seis u ocho días). Hay que tener presente que otras anginas, sobre todo la de Vincent, la sifilítica y la tuberculosa, se acompañan también de minocitosis. Esta angina monocítica puede presentarse en forma epidémica; sobre su relación con la fiebre ganglionar, (Þ). Hoy se la llama mononucleosis infecciosa, a diferenciar de la linfocitosis infecciosa.

     E) Angina agranulocítica (Schultz). A la angina, generalmente gangrenosa, se une el síndrome general y hemático agranulocítico (Þ). Más que una amigdalitis son úlceras necróticas amarillogrisáceas, sin reacción inflamatoria y fétidas, no sólo en las amígdalas sino también en el paladar, lengua, a veces encías y otros lugares de la boca.

     F) Angina en la leucemia aguda. Como en el caso anterior, el síndrome general y hemático predomina sobre el anginoso. Éste puede presentar el aspecto de una angina eritematosa intensa o el de una angina gangrenosa (Þ). La amígdala está infiltrada y se observan lesiones ulceronecróticas o hemorrágicas, así como infecciosas en distintos sectores orales, especialmente en las leucosis linfoblásticas infantiles.

     G) Las anginas de la leucemia aguda, las agranulocíticas y las monocitarias y fiebre ganglionar, forman un grupo bastante uniforme y, probablemente, de etiología y patogenia común. Algunos autores llaman al conjunto de los tres grupos anginas de Schultz (y no sólo a las anginas agranulocíticas), con etiología ya tóxica, ya infecciosa (véanse estas etiologías en el síndrome agranulocítico): (Þ).

     H) En la leucemia crónica, sobre todo en la linfocitaria, la primera manifestación patológica puede ser la gran hipertrofia de las amígdalas, con reacción ganglionar, sin ningún otro síntoma, por lo que sólo el análisis de la sangre conduce al diagnóstico (casos míos).

    I) Angina ulceromembranosa (Vincent o Plaut-Vincent). Todas las anginas pueden ulcerarse y presentar el aspecto ulceromembranoso. La que ahora describo es ulcerosa o ulceromembranosa desde el comienzo. Las úlceras son profundas; los exudados, seudomembranosos, pútridos, sanguinolentos; el aliento, fétido; las adenopatías cervicales, muy marcadas; la fiebre, alta; el estado general, malo; generalmente hay estomatitis (Þ) y quizá trismo (Þ); estado de la dentadura, deplorable. Puede ser causa de glositis crónicas (Þ). El diagnóstico se hace por el hallazgo del bacilo fusiforme de Vincent asociado a espirilos y gérmenes banales. El germen causal es el Borrelia vincenti junto al Fusobacterium fusiforme. Acaece en desnutridos y por falta de higiene.

    J) Angina herpética. Vesículas herpéticas, muy dolorosas, que al romperse dejan una ulceración superficial seudomembranosa. Se debe al virus del herpes simplex tipo I. Es una estomatitis con vesículas dispersas por la mucosa bucal y paladar o labios. A veces, son sólo formas faríngeas del herpes zóster (Þ).

     K) Angina o faringitis vesicular (Þ).

     L) Apoplejía de las amígdalas y úvula. La angina y faringitis catarral pueden, raramente, producir apoplejía de estos órganos, con gran disfagia, sofocación, disnea, afonía.

     Ll) Herpangina. No hay que confundirla con la angina herpética del herpes simple, ya descrita. Se trata de una infección por virus Coxsackie A, con vesículas puntiformes en el paladar blando, pilares y amígdalas. La pleurodinia o miositis epidémica de Bornholm puede acompañarse de una parecida «herpangina», con ganglios cervicales; está producido por el virus ECHO tipo 30 y además cursa con cefalea y faringitis linfonodular.