Tétanos.





Tétanos.  La infección tetánica se debe al bacilo de Nicolaier (Clostridium tetani) que contamina una herida, quizá imperceptible, de la piel o de las mucosas, en la que prolifera y segrega la toxina; ésta asciende por los cilindroejes, llegando a los centros motores medulares y luego a los encefálicos, dando lugar a la contracción muscular tónica, con intensa rigidez permanente, entrecortada de crisis agudas, muy dolorosas, de contracciones en los mismos grupos musculares, o generalizadas. Como los esporos del bacilo se hallan habitualmente en la tierra contaminada por las deyecciones del caballo (más raramente de otros animales o del hombre), gran número de casos ofrecen el antecedente de un traumatismo ensuciado con esta tierra (accidentes en la vía pública o en el campo) y con heridas infectadas y anfractuosas, que favorecen la pululación de los esporos. Pero influye mucho la susceptibilidad o resistencia individual: he dicho que heridas levísimas y no infectadas pueden originar el tétanos; y éste, en cambio, puede no aparecer tras heridas complicadas y notoriamente infectadas de esporos; un caso típico de estas resistencias es el de la excepcionalidad de tétanos en las heridas por asta de toro (un solo caso de torero muerto por tétanos, antes del tratamiento sérico). Habitualmente la incubación es de cuatro días o dos o tres semanas; pero, si bien excepcionalmente, pueden quedar los esporos latentes en una herida curada, reactivándose años después por motivos locales o generales. El tétanos se inicia, generalmente, por trismo (Þ). La contractura se propaga a los demás grupos musculares con más o menos rapidez. Estas sucesivas contracturas van produciendo los síntomas clásicos: expresión de risa sardónica (contractura de los músculos risorios), que contrasta con la angustia general del rostro; rigidez de la nuca u opistótonos; flexión de los brazos; extensión envarada de las piernas; espasmos faríngeos con disfagia (Þ), espasmos esfinterianos con retención fecal y urinaria; dificultad respiratoria y cianosis, por el espasmo de los músculos torácicos; intensa rigidez abdominal. Los reflejos están exaltados. Hiperacusia. De tiempo en tiempo, este síndrome permanente se agudiza por crisis paroxísticas, espontáneas o provocadas por el ruido, el frío, etc.; enormemente dolorosas, que hacen gritar al paciente. La fiebre es alta y continua (Þ). El sensorio se conserva normal; y, en pleno conocimiento, muere el enfermo en gran número de casos, en dos o tres días, o en dos o tres semanas; la mortalidad ha disminuido considerablemente con los tratamientos modernos. Además de esta forma generalizada, hay formas circunscritas, atenuadas, en las que la contractura se reduce a un grupo muscular (un brazo, una pierna, músculos cervicales o masticadores, etc.) con poca temperatura y, a veces, sin ninguna. No siempre el peor pronóstico corresponde a los casos generalizados e hiperpiréticos. Cuando la herida es de la cabeza, los síntomas se inician por el trismo y los músculos de la deglución; este tétanos cefálico tiene reputación de especialmente grave, merecida; pero hay excepciones. El enfermo, cuando se cura, puede conservar durante mucho tiempo una hipertonía muscular, con rigidez; he visto un caso con espasmo vesical duradero (Þ).

     Las formas etiológicas principales son las siguientes:

     A) Tétanos generalizado, hiperpirético, después de una herida generalmente infectada con tierra. Su diagnóstico es evidente.

     B) Tétanos por heridas insignificantes infectadas por agentes tetanígenos: como una brocha de afeitar; o una rozadura con la correa de transmisión de una máquina (caso mío). El síndrome puede, empero, ser generalizado y mortal.

     C) Tétanos con heridas antiguas con esporos latentes. Estos esporos latentes se reactivan, a veces, al cabo de muchos años, como he dicho, por la acción de un nuevo traumatismo (quizá una simple contusión sin efracción de la piel: caso mío; o por una operación quirúrgica; o por una causa general debilitante: frío, infecciones, intoxicaciones). Este mecanismo explica algunos casos de tétanos falsamente interpretados como esenciales, o quirúrgicos o a frigore, o infecciosos, o tóxicos.

     D) Tétanos dentario. Consecutivo a una extracción u otra operación odontológica, quizá insignificante. A pesar de su carácter cefálico, puede ser leve (dos casos míos).

     E) Tétanos digestivo. Aparece en sujetos portadores de úlceras intestinales, que ingieren alimentos infectados con esporos. Son casos muy difíciles de diagnosticar etiológicamente.

     F) Tétanos respiratorio. Se cita la posibilidad de que los esporos se aspiren y penetren por la mucosa del árbol respiratorio. No he visto ningún caso.

     G) Tétanos puerperal. Por infección uterina, en el curso del parto. Es importante su diagnóstico precoz, pues la rápida histerectomía puede salvar a la enferma. La precocidad e intensidad del trismo y la fiebre le distinguen de la tetania, que puede aparecer también en el puerperio.

     H) Tétanos del recién nacido. Por infección de la herida umbilical. Se inicia también por trismo, generalmente dentro de las primeras semanas después del parto.

     I) Tétanos quirúrgico. Es hoy prácticamente inexistente el debido a la infección de la herida quirúrgica, antes no raro. En cambio, se observan todavía casos por infección del catgut; he visto una pequeña epidemia de seis casos de este tipo con cinco muertes, a pesar del rápido y enérgico tratamiento.

     J) Tétanos de las inyecciones. Ciertas inyecciones, sobre todo de gelatina (tratamiento de las hemorragias) y las de quinina (tratamiento del paludismo o para la esclerosis de las varices), pueden producir el tétanos, generalmente muy grave; desde luego, por infección del producto.



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