Lesiones de otros órganos, generalmente extraabdominales, que pueden producir un cuadro de abdomen agudo.





Lesiones de otros órganos, generalmente extraabdominales, que pueden producir un cuadro de abdomen agudo.  Este grupo, de gran importancia práctica, es de conocimiento reciente. Las intervenciones sistemáticas y rápidas de los casos de abdomen agudo han permitido, en efecto, descubrir un número nada despreciable de casos en los que se había hecho, ya el diagnóstico genérico de abdomen agudo, ya diagnósticos más precisos, como perforaciones, pancreatitis aguda, obstrucción intestinal, peritonitis, etcétera, y en los que la laparotomía (a veces, la autopsia) demostró la integridad de los órganos abdominales a la vez que un examen más cuidadoso del enfermo descubría, o bien trastornos generales, o bien lesiones de órganos diversos, que, considerados al principio como meras coincidencias, son, sin duda, los responsables del síndrome abdominal:

     A) Síndromes de abdomen agudo por lesiones torácicas. Son mucho más frecuentes de lo que se piensa:

     1. Pulmonía y pleuresía. Neumotórax espontáneo. Es conocido el hecho de que ciertas neumonías o pleuritis, sobre todo de la base derecha, así como el neumotórax espontáneo derecho, se manifiestan por dolor abdominal, generalmente en la fosa iliaca derecha y no en el tórax en las neumonías del lóbulo inferior o en hipocondrio derecho en las de lóbulo superior o medio derechos. La confusión con apendicitis aguda o con la colecistitis, respectivamente, es posible; menos, con otros accidentes abdominales graves. Ocurre, sobre todo, en niños o jóvenes (Þ). Dicen los libros que en estos casos no hay dolor a la presión sobre la fosa, lo cual evita todo error diagnóstico; pero varias veces he comprobado que dicho dolor existe. El error es, sin embargo, dificilísimo a poco que se detalle la exploración: lo que falta es la defensa muscular y el tacto rectal es negativo. Además estas localizaciones atípicas del dolor ocurren sólo al principio del proceso pulmonar y pronto domina el cuadro la «punta de costado» torácica. Hay que tener en cuenta, no obstante, que una apendicitis muy grave, rápidamente supurada, puede producir pleuresía derecha, precozmente: de suerte que el hallazgo de los síntomas torácicos no es incompatible con el de una lesión apendicular.

     2. Infarto pulmonar, generalmente del lóbulo inferior: el dolor de este accidente puede ser abdominal y acompañarse de síntomas que hacen pensar, momentáneamente, en el abdomen agudo como el cólico hepático o la obstrucción de los vasos mesentéricos; recuérdese que las enfermedades que predisponen al infarto pulmonar pueden ser las mismas que predisponen a la obstrucción mesentérica. Un somero examen permite reconocer los síntomas torácicos del infarto pulmonar (Þ).

     3. Infarto del miocardio. Ya se ha dicho (Þ) que, al iniciarse el infarto del miocardio, puede fingir el abdomen agudo, con el dolor abdominal, vómitos, retracción abdominal o meteorismo (Þ), pulso pequeño, tendencia al colapso, etc. Es, sobre todo el de cara posterior, el infarto que determina epigastralgia simulando una perforación de estómago.

     Es de notar también que durante la evolución de un infarto del miocardio puede aparecer una «úlcera por estrés», gástrica o duodenal.

     B) Síndrome de abdomen agudo por lesiones circulatorias:

     1. Aortitis, aneurisma abdominal. Las lesiones ateromatosas o inflamatorias de la aorta abdominal pueden producir sobre un fondo de vaga dispepsia habitual o sin él, un dolor epigástrico, paroxístico, cólico, con irradiación bilateral (dispragia intestinal arteriosclerósica: Ortner), a veces, con síntomas alarmantes (angina abdominal). No obstante, la confusión con el abdomen agudo es poco probable. Es lo común que aparezca durante el ejercicio o durante la digestión, acompañado, a veces, de gran meteorismo, de diarrea y tenesmo. Cede al nitrito de amilo y a la posición del enfermo en genupectoral (Castro). Al terminar la crisis puede haber poliuria y, a veces, diarrea. Sobre el diagnóstico de esta afección, (Þ). Aún más raro que el ateroma simple es el aneurisma de la aorta abdominal: el dolor en esta afección puede ser estrictamente epigástrico, con irradiación bilateral y a veces al dorso; a la palpación profunda se aprecia la dilatación con pulsación enérgica y expansión; pero es conocido el fácil error de tomar por aneurismas aortas eréticas en sujetos asténicos o enflaquecidos; la expansión, patognomónica, es, muchas veces, muy difícil de apreciar (Þ). El angor abdominal corresponde propiamente a una estenosis arteriosclerótica o por trombosis (policitemia vera) de las mesentéricas o del tronco celiaco con insuficiencia circulatoria enteral. Se caracteriza por dolor difuso o hemiabdominal, postprandial precoz o tardío (un cuarto de hora o tres horas después de la ingesta), que no calma con alcalinos ni con la ingesta y es más intenso si la comida es copiosa y se acompaña de esteotorrea y pérdida de peso. Aparece en personas de edad y el dolor suele ser proporcional al volumen de las comidas. Requiere arteriografía celiaca para confirmarle. A veces se presenta en la periarteritis nodosa o por contraceptivos orales o en la angiopatía diabética.

     2. En realidad, el cólico saturnino (Þ) debía estudiarse en este lugar, ya que su patogenia es más bien vascular (crisis de hipertensión) que propiamente intestinal.

     3. Oclusión de los vasos mesentéricos (infarto mesentérico). Es una causa poco frecuente del cuadro del abdomen agudo. Aparece en todas las edades, pero principalmente entre los cuarenta y los cincuenta años. La obstrucción se produce en la arteria mesentérica (generalmente la superior) (30 por 100 de los casos), o de la vena mesentérica (40 por 100 de los casos), o de ambas (20 por 100 de los casos). Surge bruscamente, con dolor generalmente cólico, de localización central, sin defensa muscular (excepto en fases avanzadas de invasión peritoneal), más intenso en los casos de oclusión arterial que en los de oclusión venosa; vómitos; vientre doloroso, generalmente no meteorizado (más meteorizado si el origen es venoso); estreñimiento (raras veces, diarrea); hemorragia intestinal (en el 25 por 100 de los casos), con melena o rectorragia tardías; leucocitosis; rápida tendencia al colapso y muerte. Este diagnóstico, muy difícil, se puede sospechar cuando hay historia de angor abdominal u otros datos de aterosclerosis o trombosis y cuando el enfermo padecía anteriormente alguna de las afecciones que producen fácilmente este accidente: endocarditis, fibrilación auricular, infarto de miocardio, lesiones mitrales y otras causas de la embolia (Þ); la trombosis venosa mesentérica puede aparecer en la pileflebitis (retrógradamente) o por contraceptivos orales y en enfermedades hepáticas o esplénicas, infecciones intestinales agudas (apendicitis), operaciones quirúrgicas en el vientre (es, por ejemplo, frecuente en los operados de extirpación del bazo por anemia esplénica). La diferenciación es especialmente difícil con el íleo paralítico, sobre todo porque la oclusión mesentérica puede ser causa de un verdadero íleo paralítico (Þ) que confirma la radiografía (ésta acusa el asa correspondiente al infarto, dilatada, con niveles, transparente u oscura, pero siempre inmóvil, paralítica). Destaca a menudo la pobreza de hallazgos exploratorios locales —salvo el meteorismo ulterior— con la grave afectación del estado general: shock, deshidratación, fiebre, leucocitosis marcada hasta 30.000 o más y con desviación a la izquierda (Ockner).

     4. Síncope carotídeo. Esta rara afección (Þ) puede manifestarse por un síndrome abdominal agudo con gran dolor y diarrea, tendencia al síncope, etc.

     5. En la insuficiencia circulatoria, sobre todo en las lesiones mitrales, puede aparecer un dolor paroxístico, otras veces subagudo, en epigastrio o en región vesicular: (Þ).

     6. Las crisis vasculares de la acrodinia (Þ) pueden iniciarse en el abdomen por intenso dolor paroxístico, de unos minutos de duración, que hace gritar al niño; repite varias veces al día; recuerda a las crisis tabéticas. En los países en que esta enfermedad es frecuente, se piensa siempre en ella ante un niño con dolor agudo abdominal.

     7. El aneurisma disecante de la aorta suele manifestarse por una crisis dolorosa violentísima, que simula un infarto del miocardio. El dolor puede ser abdominal, en epigastrio o hipogastrio, pero, según la localización y extensión del proceso disecante —por necrosis de la media en la pared aórtica— se acompaña de dolor dorsal, en la nuca, en la región lumbar o en raíz de miembros; coexiste una grave afectación del estado general con caída tensional hasta el shock y asimetría típica de los pulsos radiales. A menudo soplo diastólico en foco aórtico. El ECG es poco demostrativo, radiológicamente el mediastino está ensanchado y la ecografía o la aortografía pueden confirmar el diagnóstico.

     C) Síndrome de abdomen agudo por lesiones nerviosas. Varias lesiones nerviosas producen súbitos e intensos dolores abdominales; a veces, acompañados de vómitos y fenómenos generales que hacen pensar en el abdomen agudo. Se han publicado últimamente algunos casos en los que este error llegó al planteamiento de la intervención, y, a veces, a la realización, de la laparotomía. Probablemente se necesita una exploración de ligereza no usual para que tales errores se cometan:

     1. Tabes dorsal. Las crisis tabéticas con dolor, ya fijo en el epigastrio, ya irradiado, en forma fulgurante o no, se acompañan, a veces, de vómitos continuos, pero, según mi experiencia, bastante bien tolerados hasta que pasan muchas horas. Esta buena tolerancia y el examen del sistema nervioso impiden el atribuir estos síntomas a otras causas. Recordaré que no basta para el diagnóstico de tabes el examen de los reflejos tendinosos y de las pupilas, pues las crisis de dolores y vómitos se presentan también en casos de radiculitis tabética, con reflejos intactos y pupilas normales; pero, aun en estos casos, el «estilo tabético» del cuadro abdominal es fácil de captar por un clínico avisado (Þ).

     2. Síndromes abdominales análogos pueden observarse en lesiones de la columna vertebral o de las meninges medulares con radiculitis (Þ). Los más frecuentes son los dolores radiculares sifilíticos, pero se localizan con más frecuencia en la región cervical y lumbosacra, por lo que no es corriente ver dolores abdominales de esta naturaleza. Cuando aparecen se distinguen bien de los dolores viscerales por su distribución radicular, su superficialidad, la hiperestesia de los tegumentos, a veces la unilateralidad.

     3. El herpes zona, puede simular, por sus dolores radiculares, antes de aparecer la erupción, un abdomen agudo.

     4. Se ha descrito una «epilepsia abdominal», sobre la que ha insistido en España Barraquer-Ferré, en forma de crisis álgicas, como equivalentes de una disritmia, seguidas o no de accesos de gran mal. Debe excluirse previamente una patología visceral local y examinar el ECG durante el dolor.

     5. Como jaqueca abdominal se interpretan crisis dolorosas abdominales ocurrentes en migrañosos en los que se ha podido descartar cualquier otro proceso. Las molestias persisten horas, alternan con cefaleas y existe historia familiar de jaquecas.

     6. La poliomielitis aguda puede presentarse con pródromos abdominales: conozco el caso, de evolución fatal, de una niña intervenida erróneamente por supuesta apendicitis aguda, que luego demostró tratarse de una poliomielitis.

     D) Síndromes de abdomen agudo por trastornos endocrinos y metabólicos:

     1. La acidosis diabética puede manifestarse por un síndrome abdominal doloroso agudo —común, por lo demás, a todos los estados de acidosis (Þ)—, muchas veces localizado en la fosa iliaca derecha; con vómitos a menudo abundantes o repetidos, meteorismo, fiebre y leucocitosis, que puede ser elevada, es lo corriente que se piense en apendicitis aguda. Todo accidente abdominal agudo en un diabético debe estudiarse con cuidado, sin tomar resoluciones quirúrgicas precipitadas (especialmente peligrosas en estos enfermos) hasta después de haber intentado, a la menor sospecha, un enérgico tratamiento antiacidósico. En general, en estos casos, el diagnóstico diferencial respecto del abdomen agudo genuino se hace bien, por la existencia previa de la diabetes, por el comienzo insidioso, sin dolor o, por lo menos, con dolor moderado, salvo excepciones; por la leucocitosis, en general, no elevada ni progresiva; y, sobre todo, por el descenso de la reserva alcalina.

     2. La hipoglucemia puede manifestarse por dolor agudo, epigástrico o en el lado derecho, recordando a la colecistitis, o a la apendicitis, con tendencia al síncope, etc., haciendo pensar en abdomen agudo. Otros síntomas: (Þ).

     3. El mismo origen acidósico tienen, probablemente, los casos de síndrome abdominal agudo en el hipertiroidismo (Þ); algunos de ellos laparotomizados con diagnóstico errado de perforación apendicular, etcétera, pueden ser muy precoces (Ortiz de la Torre).

     4. Estos mismos dolores abdominales agudos han sido descritos también en el mixedema. Otros síntomas: (Þ).

     5. He visto bastantes veces la forma abdominal aguda, por acidosis, en los episodios terminales de la enfermedad de Addison; incluso he visto tres casos operados o a punto de operarse por supuesta perforación apendicular o gástrica; a este último diagnóstico inclinan los no raros antecedentes de úlcera de estos enfermos (Þ). Las crisis addisonianas frecuentemente cursan con un cuadro «digestivo» —dolores intensos en epi o mesogastrio, acompañados de vómitos repetidos— deshidratación, shock hipovolémico, hipoglucemia y coma, que simulan un abdomen agudo.

     6. Tal vez el mismo origen acidósico tienen ciertos síndromes de falsa peritonitis en los tifoideos, que hacen pensar en una perforación intestinal que no existe y que se desvanecen con un tratamiento antiacidósico (Annes Dias). Diagnóstico diferencial: (Þ y Þ). Debe tenerse en cuenta este síndrome abdominal acidósico, pero sin exagerar. El clínico pensará ante todo en la posible peritonitis, y sólo cuando se haya podido, con seguridad, eliminarla, se aceptará la interpretación acidósica, con las precisas salvedades.

     7. En algunos operados de vientre, sobre todo de hígado, aparecen cuadros abdominales agudos que hacen pensar en una complicación peritonítica y que, a veces, se recuperan sin hallar la peritonitis diagnosticada. Se trata también de manifestaciones abdominales de la acidosis postoperatoria (Þ).

     8. En la tetania —y no sólo en la explícita, fácilmente diagnosticable, sino también en la latente, en las espasmofilias (Þ)— aparecen, bastantes veces, crisis abdominales agudas, caracterizadas por dolores de tipo cólico por espasmos de fibra lisa en intestino delgado, con cuadros de seudoobstrucción, o en el esfínter de Oddi en forma de cólico hepático (Woodhouse); con repercusión general, circulatoria y nerviosa intensa, que he visto diagnosticadas y operadas como colecistitis, apendicitis, etc. Se trata, sin duda, de manifestaciones de tetania visceral. Ningún enfermo tetánico o espasmofílico con estos accidentes abdominales debe ser operado sin un previo tratamiento con hormona paratiroidea, vitamina D, calcio, etc. Son estas crisis especialmente frecuentes en las mujeres espasmofílicas, en los días premenstruales, probablemente por la acción tetanígena de la hiperfoliculinemia premenstrual (Þ).

     9. En el hiperparatiroidismo primario pueden ocurrir episodios abdominales agudos relacionados con el ulcus péptico a que propenden estos enfermos o bien por una pancreatitis aguda debida a la hipercalcemia; también la litiasis biliar es más frecuente en esta enfermedad. Aparte de estos accidentes el hiperparatiroidismo ocasiona molestias abdominales atípicas.

     10. En el feocromocitoma las crisis pueden acompañarse de náuseas, vómitos y dolores abdominales epigástricos.

     11. En la porfiria (Þ) hay, a veces, muy raras, un cuadro abdominal agudo, caracterizado por dolor intenso, no localizado, acompañado de vómitos y estreñimiento, que puede ser confundido con úlcera gástrica, colelitiasis, nefrolitiasis, apendicitis, etc. Pone sobre la pista del diagnóstico la ausencia de los otros síntomas de las lesiones indicadas y la aparición de orina de color rojoscuro, de vino de Oporto; pero este color puede confundirse, si se observa a la ligera, con elementos biliares, haciendo pensar en cólico hepático, o con hemoglobina, haciendo pensar en la hemoglobinuria paroxística. En algunos casos, la orina típica no coincide con las crisis de dolor, sino que alterna con éstas; y, en cambio, durante la crisis, aumenta la porfirina en la sangre.

     12. En la hiperlipemia esencial, pueden presentarse crisis dolorosas abdominales de carácter cólico, a veces muy intensas. Habrá que pensar en ella si se conoce la historia del paciente o se observan xantomas y el suero es lechoso: existe un aumento de triglicéridos (quilomicrones). Suele comprobarse hepatoesplenomegalia.



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