La tetania.





La tetania se estudia entre las enfermedades de las glándulas paratiroideas porque los casos más numerosos se observan a consecuencia del trastorno del metabolismo mineral, sobre todo cálcico, producido por la insuficiencia de estas glándulas. Pero en realidad, la tetania es un síndrome neuromuscular o neurovisceral, que puede obedecer a otros motivos (tetanias extraparatiroideas). Débese a la irritabilidad excesiva del sistema neuromuscular, cuya consecuencia es la producción de espasmos tónicos (contracturas) o clónicos (convulsiones); pero, sobre todo, tónicos, ya en grupos determinados de músculos, ya generalizados. Hay que distinguir el ataque de tetania de la tetania latente. El ataque tetánico aparece casi siempre en forma tónica, ya como leves calambres (Þ) o como simples miotonías (Þ), ya en forma de contracturas más o menos prolongadas, que afectan sobre todo a los músculos inervados por el cubital, dando lugar a actitudes características del brazo y de la mano (mano de comadrón, de escribiente, de cochero, nombres que hacen ociosa su descripción); a la vez, en los miembros inferiores hay enérgica aducción de los muslos y contracción del pie en posición equino-vara forzada (espasmo carpopedal); otras veces, la contracción es generalizada, con opistótonos. Puede haber trismo. En la forma clónica, más rara, se trata de convulsiones musculares, ya limitadas a un miembro, ya generalizadas; pueden recordar exactamente, sobre todo en los niños, al ataque epiléptico (Þ), y en muchachas, a la convulsión nerviosa, histérica. Es importante el que en la tetania no hay pérdida de conocimiento, aunque puede haber confusión mental, obnubilación o delirio. Hay, desde luego, casos de epilepsia y tetania asociadas. Más raras son las convulsiones localizadas en otros músculos, como los de la cara, que hace rápidamente como gestos extraños; los maseteros, con crisis de bostezo; los elevadores de la laringe, con series rápidas de ascenso y descenso de la laringe (Richet y Marañón). El acceso tetánico puede ir precedido de parestesias en los miembros; y si el ataque se frustra, esas parestesias pueden ser el síntoma más importante. Puede haber fiebre (Þ), delirio (Þ) y calcificaciones intracraneales (de los ganglios de la base y del cuerpo estriado: Camp: (Þ). Tienen mucho interés las crisis de tetania, visceral, que pueden adoptar las formas siguientes: espasmo de la laringe (Þ) o faringe con disfagia (Þ); espasmos gástricos, con crisis de vómitos (Þ); espasmos vesiculares, con síndrome de cólico, o espasmos intestinales, con síndrome diarreico (Þ), apendicítico u otras formas del abdomen agudo (Þ); espasmos rectales (Þ), vaginales (Þ), dismenorreicos (Þ); precordiales (Þ) y vasculares, con manifestaciones de edema angioneurótico (Þ) o de taquicardia paroxística (Þ); hidrartrosis intermitente (Þ); gangrena de las extremidades (Þ), o hemorragia meníngea (Þ). Cuando el médico no ha presenciado el acceso y tiene que contentarse con las referencias, el diagnóstico puede ser muy difícil. En los casos típicos los enfermos refieren muy exactamente el ataque y aun reproducen las actitudes características. Pero en las formas atípicas y, sobre todo, en las viscerales, de cuya interpretación se ha abusado, el diagnóstico sólo se hará cuando coincidan por lo menos tres de los elementos siguientes: signos de la tetania latente; signos tróficos hipoparatiroideos; comprobación, no constante, de la hipocalcemia (Þ) y la hiperfosforemia con hipofosfaturia (Þ); alivio o curación de los síntomas por la opoterapia paratiroidea o por la calcioterapia.

     Los síntomas de la tetania latente o diátesis espasmofílica interesan aún más al clínico que los del ataque. Son de tres órdenes: neuromusculares, tróficos y psíquicos. Los neuromusculares se reducen a la hiperexcitabilidad neuromuscular, que se explora por las siguientes maniobras: percutiendo el facial, ya delante del conducto auditivo externo, ya en el punto medio de una línea que une este conducto auditivo con la comisura labial, esta percusión produce, si hay tetania, la contracción de los músculos de la región orbicular, de la comisura nasal y de la comisura bucal (signo del facial de Chvostek); es un síntoma interesante, pero que debe recogerse con cautela, pues puede interpretarse como contracción el gesto de defensa del enfermo; muchos individuos, sobre todo los niños, excitables, pero que no pueden considerarse como tetánicos, le presentan positivo, e incluso espontáneo (sin necesidad de percutir el nervio), sobre todo durante los estados febriles; pero, aun entonces, podemos preguntarnos si no se tratará de estados de tetania latente, exacerbados por la fiebre; también puede ser positivo en otros muchos estados nerviosos y psicopáticos; según Pilcz, en todos los casos de ataque histérico, y, finalmente, en la desnutrición; lo he visto durante la guerra europea en varios hambrientos. En cambio, puede faltar en auténticos tetánicos, incluso durante el acceso. Por tanto, este signo sólo tiene valor cuando se presenta acompañado de otras manifestaciones tetánicas. Otro signo consiste en la compresión del brazo con una ligadura: si hay tetania, a los pocos minutos se produce la contractura de la mano correspondiente en la actitud de comadrón (Trousseau). Este mismo síntoma puede producirse haciendo que el enfermo levante verticalmente, durante un cierto tiempo, el brazo (Pohl). En algunos casos en que la compresión del brazo ha sido negativa, si entonces se provoca una leve hiperventilación (75 segundos de respiración profunda), se produce el espasmo en la mano del brazo que se había comprimido (O’Donovan). La excitabilidad de los nervios motores por una débil corriente eléctrica galvánica (Erb) es también un buen signo de la tetania; en casos difíciles es el más importante; en realidad, patognomónico. Se ha descrito otros muchos más, mecánicos o eléctricos, pero es inútil repetirlos; en la práctica basta con el de Chvostek, que es bastante sensible, el de Trousseau y, en todo caso, el de Erb. La cronaxia aumenta cuando se aproxima el acceso (Þ). Son también interesantes, aunque menos frecuentes, los síntomas tróficos, que se presentan, según mi experiencia, de un 20 a 30 por 100 de los casos de tetania latente: dientes tetánicos (Þ), trastornos de las uñas (Þ) y del cabello (Þ), tendencia a la catarata (Þ); hipercalcificación esquelética, que puede ser compatible con fragilidad ósea. Los síntomas del tercer grupo, los psíquicos, se reducen a la irritabilidad del carácter (Þ) y, a veces a los terrores nocturnos (Þ). Hay que distinguir las tetanias hipocalcémicas de las normocalcémicas como primer paso diagnóstico. Las primeras son siempre sospechosas de hipoparatiroideas.

     Tanto en sus formas agudas como en las latentes, la tetania se presenta a raíz de una hipocalcemia —o por descenso del Ca ionizado— de una alcalosis que determina esto último, de una hipomagnesemia o de una híper o hipokaliemia y en las siguientes ocasiones etiológicas:

     A) Insuficiencia paratiroidea. He aquí en qué casos:

     1. Después de la extirpación de las paratiroideas (en los tumores hiperparatiroideos, en la esclerodermia, en el reumatismo y otros estados considerados, con motivo más o menos justificado, como hiperparatiroideos); o bien, durante la operación del bocio, por involuntaria ablación de alguna de esas glándulas o por la ligadura de sus vasos nutricios.

     2. Después de intensos tratamientos radioterápicos de la región tiroidea, por ejemplo, en el hipertiroidismo.

     3. Raramente en heridas del cuello con lesión paratiroidea.

     4. En los raros casos de bocio con tetania publicados puede pensarse que la tumoración comprime las paratiroides y dificulta su función.

     5. En casos de tetania del recién nacido, sobre todo después de partos difíciles, es casi seguro el origen paratiroideo, por hemorragia, que, en efecto, se comprueba en los casos mortales. Probablemente, estas hemorragias, menos graves, son la causa de muchos estados espasmofílicos que se descubren más tarde.

     6. Se ha descrito (Albright) un seudohipoparatiroidismo con tetania, cuya hipocalcemia y sintomatología no responden a la inyección de hormona paratiroidea. Se acompañaría de talla baja, cara redonda, manos cortas y anchas, tendencia a la calcificación de los tejidos blandos, oligofrenia y alteraciones del esmalte dentario. Se interpreta este síndrome no como un defecto de producción de la hormona paratiroidea, sino como una lesión específica de respuesta ante la hormona para producir la eliminación de los fosfatos (Þ); de donde se producirían las mismas hipocalcemia e hiperfosforemia que en la tetania verdadera, pero sin respuesta a la parathormona. En una observación clínica se ha encontrado un aumento notable de tirocalcitonina en el tiroides. Es poco frecuente este síndrome. Tanto más, otro de la misma procedencia norteamericana, llamado de seudohipoparatiroidismo, que consiste en la presencia de un biotipo morfológico semejante al descrito —cara redonda, talla baja, manos con braquimetacarpalia— pero sin alteración de la calcemia ni clínica tetánica.

     B) Otras tetanias endocrinas:

     1. Tetania sexual. La tetania puede aparecer en el embarazo, en la lactancia, en los días que preceden a la menstruación. Probablemente, se debe a la influencia hipocalcemiante de los estrógenos, que, aunque no intensa, puede poner de relieve una insuficiencia paratiroidea latente; se basa esta hipótesis en que, en estos estados sexuales, hay casi siempre hiperfoliculinemia; en que se han visto casos (algunos míos) de tetania después de una inyección masiva de estrógenos; en que se puede aliviar por la hormona testicular, etc.

     2. Se ha señalado también la tetania en el hipertiroidismo y en la insuficiencia suprarrenal; es contingencia rara, pero posible, según mi experiencia. A veces, coincide la tetania con hipertrofia del timo (¿acción hipocalcemiante de éste?).

     C) Tetania en la osteomalacia y el raquitismo. La tetania, a veces, aparece en la osteomalacia y, sobre todo, en el raquitismo: muchos niños raquíticos son espasmofílicos o tetánicos declarados. En algunos casos de raquitismo, un tratamiento intensivo con vitamina D ha sido seguido de tetania, sin duda por fijar intensamente el calcio en el esqueleto (Þ).

     D) Tetania en las grandes diarreas, y principalmente en la enfermedad celiaca (Þ), que se explica o por pérdidas excesivas de calcio a través del intestino o por dificultades de absorción de la vitamina D a consecuencia de la diarrea.

     E) Tetania en la pancreatitis aguda, por hipocalcemia (Þ).

     F) Tetania infecciosa. Sobre todo en niños, puede observarse este síndrome en el curso de diversas infecciones; sin duda, por una acción de la infección sobre paratiroides débiles.

     G) Tetanias alimentarias. Hay pocos casos demostrados de tetania por alimentación escasa (tetania de hambre). Lo probable es que se deban a una ingestión insuficiente de vitamina D; más frecuente es la insuficiencia de absorción en las diarreas graves, como acabo de citar. Pero hay que tener en cuenta también la gastroenteropatía exudativa. En ambas contribuye la hipoproteinemia.

     H) En algunos casos de fístula biliar, con pérdida prolongada de bilis, se producen manifestaciones tetánicas de mecanismo dudoso; posiblemente hipovitamínico o por dificultad de la absorción intestinal del calcio.

     I) Se citan casos de tetania, raros y no graves, en la insuficiencia renal crónica, sobre todo en jóvenes, por pérdida de calcio, secundaria a la acidosis renal (Þ).

     J) En estados tóxicos crónicos o agudos: morfina principalmente, atropina, fósforo, óxido de carbono, éter, ergotina, inyección de uroselectan, tratamiento de las intoxicaciones metálicas por BAL (2 : 3 dimercaptopropanol), etc., puede haber tetania pasajera (¿por agresión del tóxico a las paratiroides?). En intoxicaciones por ácido oxálico u oxalatos, por fluoruros. En tratamientos por resinas de intercambio catiónico. El alcoholismo, porque desciende el Mg.

     K) Tetania por alcalosis. La alcalosis (Þ) determina una predisposición tetánica clara, más manifiesta si el sistema paratiroideo no es robusto. En clínica obedecen a este mecanismo, probablemente, las tetanias siguientes, unas por alcalosis respiratoria y otras por alcalosis metabólica:

     1. La de la hiperventilación: en los tetánicos latentes puede provocarse el acceso haciendo que el enfermo respire profunda y rápidamente durante unos minutos. La tetania que aparece, a veces, en la hiperpnea histérica o encefalítica tiene este mismo origen. El síndrome de hiperventilación, con tetania, vértigos, hipotensión arterial, parestesias, etc., es particularmente frecuente en las crisis de ansiedad. También la tetania de las parturientas suele guardar relación con la hiperpnea con alcalosis durante los esfuerzos del parto.

     2. En los vómitos excesivos de la estrechez pilórica (Þ) se suele presentar tetania (tetania gástrica), que se ha atribuido a la alcalosis consecutiva a la pérdida extremada de iones ácidos por los vómitos. Es una alcalosis metabólica que, si persisten los vómitos, desaparece la tetania y se pasa a una situación de acidosis de origen renal.

     3. Se ha descrito algún caso de tetania por alcalosis en tratamientos excesivos con el bicarbonato sódico. Jamás los he visto.

     4. Tetania por diuréticos. Antes los mercuriales y ahora los saluréticos pueden causar una alcalosis hipoclorémica y tetania, si las dosis son excesivas o muy reiteradas.

     5. En el aldosteronismo primario (síndrome de Conn) acaece una alcalosis metabólica con hipopotasemia, tetania y parálisis intermitentes, en el 20 por 100 de casos, con dolores musculares y parestesias.

     6. En la parálisis familiar periódica, precediendo a las crisis paralíticas y en relación con la hipopotasemia.

     L) Teóricamente, un aumento de fósforo en la alimentación puede producir una disminución de la concentración cálcica con manifestaciones tetánicas. Experimentalmente se ha podido reproducir este hecho. El mismo efecto se puede producir por influencias centrales; tal vez sea éste el mecanismo de algunos casos de tetania en meningoencefalitis crónicas y otras lesiones del sistema nervioso central.

     M) Las tetanias llamadas profesionales o estacionarias, descritas en sastres, zapateros u otros obreros, generalmente en la primavera, y, casi siempre, en países de Europa Central (Alemania, Austria), es posible que se deban a motivos alimentarios, ya que en primavera los alimentos son más pobres en vitamina D, y ya que en los países de mucho sol, como los meridionales de Europa, donde los alimentos son muy ricos en esta vitamina, la tetania es rarísima (como el raquitismo) aun en los medios sociales de alimentación muy precaria. Los casos esporádicos que he observado en los países centroeuropeos eran también más frecuentes en primavera. En algunas de las epidemias descritas no se puede desechar por completo la posibilidad de un factor histeriforme.

     N) Existe una tetania por hiperpotasemia, a veces yatrógena, por administración excesiva de K en situaciones de hipokaliemia.



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