Incurvaciones anormales de la columna vertebral.





Incurvaciones anormales de la columna vertebral.  Es sabido que, fisiológicamente, la columna vertebral presenta incurvaciones discretas y definidas: una incurvación de concavidad posterior en la columna cervical (lordosis cervical); una escoliosis dorsal muy leve, que afecta sobre todo a las vértebras tercera a quinta, de convexidad derecha (izquierda, en los zurdos); una cifosis dorsal, que afecta a todo este segmento dorsal; una lordosis lumbar, y una ligera escoliosis lumbar, de convexidad izquierda: por tanto, el sentido de las curvaduras alterna en los distintos tramos de la columna vertebral: lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar; escoliosis de convexidad derecha dorsal, escoliosis de convexidad izquierda lumbar. Estas incurvaciones normales están producidas por el distinto vigor de los grupos musculares de uno y otro lado; por la asimetría de las vísceras; por las necesidades funcionales de la marcha. Caben variaciones de estas incurvaciones normales, dentro de diversas circunstancias fisiológicas; por ejemplo, en ciertos oficios, en los que el brazo derecho hace un esfuerzo desproporcionado, puede acentuarse mucho, hacia la derecha, la escoliosis dorsal, en la edad adolescente, cuando aún los músculos espinales no han adquirido el vigor definitivo; en el embarazo se acentúa la lordosis lumbar, para compensar así, en la posición en pie, el aumento de peso del abdomen; lo mismo pasa en los sujetos maduros, sobre todo en los pícnicos, por el aumento de peso de las vísceras abdominales, etc.; puede ser difícil establecer el límite entre estas incurvaciones fisiológicas exageradas y las patológicas, sobre todo en las escoliosis de la adolescencia, que, en efecto, son muchas veces pasajeras:

     A) Escoliosis. En los casos ligeros sólo se percibe cuando se explora cuidadosamente, estando el sujeto desnudo y en pie, desde luego descalzo. Es útil dibujar con el lápiz dermográfico la línea de las apófisis espinosas; pero esta línea no da la medida exacta de la incurvación, ya que las apófisis espinosas rotan sobre su eje, tanto más cuanto más intensa es la escoliosis. Cuando la escoliosis es más marcada todo el tórax está deformado y esta deformación se hace inmediatamente visible por la escápula alada en el lado de la convexidad, por elevación del hombro; después, por el abultamiento de todo el hemitórax de este lado, que puede convertirse en una verdadera giba (no hay que confundirla con la giba central de algunos escolióticos que son también cifóticos):

     1. La escoliosis llamada esencial o idiopática es la más frecuente. El 90 por 100 de los casos aparece, sobre todo, en adolescentes, singularmente del sexo femenino. Puede ser muy marcada, pero es reductible, corrigiéndose cuando el enfermo, estando en pie, flexiona fuertemente el tronco. Se trata de una extensa escoliosis dorsal, de convexidad derecha, compensada por una exageración de la escoliosis lumbar de convexidad izquierda. Es mucho más raro que se acompañe también de cifosis. Se revela, precozmente, por la escápula alada (Þ) y la elevación del hombro del lado convexo, que disminuye la gracia de la silueta adolescente. Se ha relacionado con la postura incorrecta a que estos jóvenes están obligados en los pupitres de las escuelas; pero es evidente que el factor postural es sólo una causa determinante, ya que son muchos los niños que están en estas mismas condiciones y pocos los escolióticos, y ya que la escoliosis se observa también en jóvenes que no van a la escuela. Hay, pues, que admitir un factor predisponente que, o bien es tan intenso que produce por sí mismo la escoliosis, o bien moderado, y requiere que se sume a él el factor postural; esta predisposición sería, para algunos, un raquitismo latente que casi nunca se puede comprobar; en cambio, es constante una suerte de debilidad ligamentosa y muscular, generalmente pasajera, peculiar de las edades puberal y adolescente y que probablemente se relaciona con perturbaciones endocrinas propias de esta fase del desarrollo: desequilibrio tiroideo, hipofisario y, sobre todo, genital, singularmente ovárico. Es sabida la enorme frecuencia de estos hipogenitalismos, por insuficiencia pasajera de la gónada, funcionales o levemente lesionales, alrededor de la edad puberal; de ellos es manifestación casi constante la escoliosis esencial. La influencia del trastorno endocrino la demuestra el hecho de que frecuentísimamente, al establecerse la madurez sexual, la escoliosis espontáneamente desaparece. Por otra parte, sabemos que estas secreciones internas influyen en el metabolismo cálcico y en el desarrollo y tono muscular y ligamentoso, lo cual contribuye a explicar mi concepto endocrino de la escoliosis esencial. A veces, se asocian otras debilidades ligamentosas (pie plano, genu-valgum). En unos casos, todo el síndrome se reduce a la deformidad y, por tanto, a una preocupación estética; pero otras veces se acompaña de manifestaciones dolorosas, vagas o penosas, en la espalda y hombro, que se acentúan con el trabajo. Es típica la postura de sentarse con el brazo rígido apoyado sobre el asiento para que el tronco penda del hombro y se rectifique la escoliosis. Las antiguas raquialgias de las costureras, o de las escuelas, o de la clorosis, correspondían, probablemente, a estas muchachas hipoováricas y escolióticas. La importancia de los factores endocrinos no debe hacernos perder de vista la del factor postural que se demuestra por el hecho de que el deporte en las escuelas ha disminuido esta escoliosis, tan frecuentes antes, pero lo esencial es la predisposición endocrina, la cual, por otra parte, se equilibra también con el ejercicio físico bien dirigido y persistente.

     2. A continuación de la escoliosis esencial hay que citar las escoliosis que se presentan en los casos notorios de insuficiencia genital (ovárica o testicular, sobre todo ésta), adquirida, grave  (castración, destrucción patológica de la gónada). En el síndrome eunucoideo resultante (Þ), rico en alteraciones esqueléticas, es frecuente la escoliosis, casi siempre asociada a pie plano y genu-valgum. Entre estos casos francamente hipogenitales y los de escoliosis esencial habría, pues, sólo diferencias de grado.

     3. Escoliosis por cojera. Todas las cojeras permanentes producen escoliosis compensadora. Cuando la cojera es muy acentuada, el interés de la escoliosis es de segundo plano; pero si la cojera es muy atenuada, debida a causas no notorias, a desigualdades leves en las piernas, la escoliosis puede aparecer como fenómeno principal. Muchas cojeras han sido diagnosticadas a partir de la escoliosis. Es necesario examinar cuidadosamente al individuo en pie, completamente desnudo, midiendo las dos piernas y trazando el diámetro horizontal de la pelvis, entre las dos espinas iliacas anteriores. Esta escoliosis se hace en la columna lumbar con convexidad hacia el lado de la pierna más corta, y una curvadura compensadora, en sentido opuesto, en la columna dorsal. Sobre las distintas causas de la cojera, (Þ).

     4. Escoliosis por lesiones nerviosas:

      a) La más importante en la práctica es la debida a la parálisis infantil (Þ). Es síntoma constante en la enfermedad de Friedreich, influida por el pie zambo (Þ). En las hemiplejías infantiles (Þ). En ciertas neuritis periféricas, sobre todo en la diftérica (Þ).

      b) Escoliosis cervical en el tortícolis. Generalmente pasa inadvertida, pero se descubre por el examen radiográfico. Síntomas y causas del tortícolis: (Þ).

      c) En la ciática crónica, la escoliosis lumbar o lumbodorsal es un síntoma generalmente precoz (Þ). Puede deberse a una hernia discal lumbar; desaparece al sentarse y suele asociarse a rectificación de la lordosis lumbar.

     5. Escoliosis raquítica. Los raquíticos graves presentan muchas veces escoliosis, generalmente combinadas con otras incurvaciones de la columna, y a veces tan profundas, que pueden acortar extraordinariamente la talla (enanismo raquítico): (Þ). En los casos más leves, el raquitismo es sólo una predisposición sobre la que actúan las causas determinantes posturales. Pero, en general, se abusa del diagnóstico de raquitismo al interpretar las escoliosis: no debe nunca hablarse de aquél si no existen los demás síntomas raquíticos (Þ).

     6. Escoliosis en las afecciones crónicas pleuropulmonares. En sujetos jóvenes con paquipleuritis o esclerosis pleuropulmonares, con retracción del mediastino; en casos graves de absceso pulmonar, de bronquiectasia, se producen escoliosis, a veces intensísimas, de convexidad hacia el lado enfermo.

     7. En algunas afecciones abdominales, como la apendicitis crónica (escoliosis apendicítica: Mayet); no la he visto nunca; litiasis renal de concavidad hacia el lado sano; también rara.

     8. En casos de tetania crónica son frecuentes las escoliosis.

     9. Escoliosis por espasmo histérico. En niños y jóvenes, sobre todo del sexo femenino, con espasmos histéricos de los músculos lumbares, puede producirse una desviación de la columna, transitoria, que, en realidad, es más bien una actitud viciosa que una deformación esquelética, pero se puede confundir con ésta. Es típico que sólo se produce en la estación de pie, desapareciendo cuando el enfermo se sienta o se echa.

     B) Cifosis. Es mucho más fácil de ver y diagnosticar que las escoliosis. Conviene distinguir semiológicamente las cifosis angulares, con prominencia circunscrita a una o dos vértebras, de las cifosis armónicas o curvilíneas, con suave incurvación de toda la columna o de un gran sector. La etiología es también diferente:

     1. Cifosis tuberculosa o póttica (espondilitis tuberculosa). Puede afectar a toda la columna, pero principalmente a la dorsolumbar. Cuando es típica, su diagnóstico es muy fácil por la giba de convexidad posterior, angular (más tarde, se redondea) hacia la mitad de la columna dorsal, y por su irreductibilidad; haciendo que el enfermo, generalmente niño, se eche sobre el vientre, y levantando el tronco por las piernas, la cifosis no se reduce; en cambio, las cifosis esenciales, por debilidad neuromuscular, sin osteítis ni osteoartritis, en esta maniobra desaparecen. Pero, en esta fase, el diagnóstico no tiene interés; lo importante es hacerlo precozmente, cuando la deformación es leve, sin verdadera giba, consistiendo tan sólo en rigidez vertebral con ligero aumento de la cifosis normal. Ayuda a este diagnóstico el mal estado general del enfermo: por lo común, un muchacho entre los ocho y los quince años (pero puede ocurrir en todas las edades, incluso en la vejez); con antecedentes, personales o de ambiente, sospechosos de tuberculosis, con febrícula, con dolor a la presión y percusión vertebral, con contractura refleja, segmentaria; muchas veces, con dolores espontáneos, radiculares, frecuentemente de tipo lumbágico o ciático (Þ), que pueden preceder durante mucho tiempo a la deformación, se exacerban por el ejercicio y suelen calmarse en el lecho. Puede haber también paraplejía (Þ). No es raro el megacolon (Þ). En el 80 por 100 de los casos se añade a esta sintomatología la del absceso osifluente, que puede aparecer también antes de la deformación: absceso, generalmente copioso, frío, emigrante, que muchas veces surge lejos de la columna vertebral, en la fosa iliaca derecha, en la ingle, en la cara interna de las piernas, etc. (Þ). La radiografía debe hacerse inmediatamente; da, primero, imágenes de pinzamiento del disco intervertebral; después, descalcificación de una vértebra o de más de una; después, hundimiento de los cuerpos vertebrales con angulación posterior y desaparición de los discos y la sombra del absceso, que es, casi siempre, bilateral (aunque mayor en un lado que en otro), a diferencia de otros abscesos, como en la sarcoidosis de Besnier-Boeck-Schaumann (Þ), en la que el absceso es unilateral (dos casos míos). Hay que advertir que la espondilitis tuberculosa no produce sólo (aunque sí con la mayor frecuencia) la osteítis destructiva, la caries vertebral; otras veces da lugar a inflamación difusa de las vértebras, sin hundimiento del cuerpo ni deformación, sólo con dolor lumbágico o ciático, que suele interpretarse como reumático. La radiografía puede ser muda. Estas formas, de diagnóstico más difícil, son más frecuentes en la localización lumbar. Es excepcional que la tuberculosis afecte no al cuerpo, sino a los arcos vertebrales (mal vertebral posterior); no produce deformación pero sí abscesos osifluentes.

     2. Las cifosis por fracturas de un cuerpo vertebral, pueden ser debidas:

      a) A un simple esfuerzo o a convulsiones (epilépticas, tetánicas, durante las curas insulínicas, etc.) en individuos con osteoporosis o con cáncer vertebral, o con otras lesiones destructivas de un cuerpo vertebral, como linfogranulomatosis o quistes hidatídicos. También pueden fracturarse los quistes óseos de la osteítis fibroquística del hiperparatiroidismo y ocasionar, por aplastamiento, deformidades gibosas de la columna. Dan el mismo tipo de cifosis angular del mal de Pott. Puede suceder que la fractura vertebral sobrevenga, en cánceres vertebrales, como primera manifestación de la neoplasia, que generalmente es metastásica de otros cánceres ignorados (prostáticos, mamarios, tiroideos, etc.): (Þ). La radiografía de estas metástasis puede ser muy difícil de interpretar; afecta, por lo común, una de estas tres formas: osteoporótica (con grandes geodas), parecida a la del mieloma múltiple (Þ); osteoplástica (imágenes densas, opacas), y pagetoide (geodas pequeñas rodeadas de zonas densas de calcificación). Un hallazgo radiológico típico de la neoplasia vertebral es que respeta el disco intervertebral. En otros casos la neoplasia es un plasmocitoma (mieloma) o un hemangioma gigante.

      b) Las cifosis traumáticas propiamente dichas, por traumatismos actuando sobre vértebras presumiblemente sanas, son de diagnóstico evidente. Pueden ir precedidas, largo tiempo, de síndromes radiculares. En algunos casos, la cifosis no surge hasta algunas semanas después del traumatismo, apareciendo después los dolores, contracturas, paresias o parálisis de los miembros, quizá trastornos de esfínteres, constituyéndose una verdadera espondilitis postraumática (Kümmell-Verneuil), en algunos casos discutible, de gran interés medicolegal.

     3. La cifosis puede ser consecuencia de una distrofia del crecimiento de los adolescentes, la epifisitis vertebral dolorosa (Sorrel) o enfermedad de Scheuermann (osteocondrosis deformante juvenil), que se anuncia en la segunda infancia o en los años adolescentes por dolores raquiálgicos, a veces con irradiación; se acentúan por el cansancio y recuerdan, aunque son más intensos, a los de las escoliosis. El diagnóstico se hace por la radiografía que descubre, al principio, en la posición lateral (la frontal tiene poco interés) un cierto aplastamiento del perfil anterior de las vértebras, con silueta ondulada de los bordes superior e inferior de la misma y, sobre todo, el punto epifisario suelto o medio suelto con relación al cuerpo vertebral. Más adelante se acentúa el aplastamiento anterior de estos cuerpos con vértebras en cuña y por tanto se acentúa la cifosis, que puede llegar a hacer sospechar un mal de Pott. Algunas veces hay febrícula y mal estado general, que intensifican la sospecha. El examen radiográfico atento y la exploración general permiten, siempre, la diferenciación. Yo tengo la impresión de que alguno de los síndromes de epifisitis vertebral son simples retrasos de la osificación normal, más o menos molestos, pero no graves y espontáneamente curables. El proceso comienza por alteración de la plataforma cartilaginosa de los cuerpos vertebrales que permite la hernia intraesponjosa vertebral del núcleo pulposo (Schmorl) de los discos y secundaria perturbación del desarrollo vertebral, incluso a veces necrosis aséptica.

     4. En varias enfermedades internas, sobre todo en los reumatismos, se presenta también la cifosis:

      a) Reumatismos vertebrales. Bajo este nombre se estudian gran número de procesos osteoarticulares, que es clásico dividir en espondilitis, de origen infeccioso, de tendencia principalmente anquilosante y espondilosis, de naturaleza degenerativa, de tendencia principalmente deformante. Las espondilitis sobrevienen en edad juvenil o madura, con antecedentes infecciosos claros; y las espondilosis, en edad avanzada con antecedentes nulos o traumáticos. Por otra parte conviene precisar que las «espondilitis y espondilosis» afectan al cuerpo vertebral y a los discos, mientras que las espondiloartritis y espondiloartrosis afectan a las pequeñas articulaciones intervertebrales. Los síntomas iniciales de estas afecciones son: la hipertonía muscular, que hace rígida la columna (Þ), confundiéndose con la rigidez ósea: es la explicación de las mejorías por cualquier tratamiento, sobre todo por los psicógenos, entre los que hemos de incluir, muchas veces, las curas termales. Después sobrevienen los dolores radiculares, sobre todo cuando predominan las lesiones espondilíticas, inflamatorias; estos dolores son especialmente vivos al pasar el enfermo de la posición horizontal a la vertical, al levantarse de la cama, por lo que suele, al realizar este acto, cogerse la cabeza con las manos, para mantenerla en posición no dolorosa (Riest); finalmente, se hace la deformación ósea, en forma de cifosis extensa y no circunscrita, no en forma angulada. La intensidad de los dolores y las molestias inherentes a la deformidad son causa de que, no rara vez, estos reumatismos vertebrales se acompañen de reacciones depresivas. Más tarde, al establecerse definitivamente la deformación, puede ocurrir que cesen los dolores. La radiografía muestra lesiones típicas, con la clásica imagen anquilosante, en caña de bambú, si predominan las lesiones inflamatorias en las espondiloartritis; o con los picos de loro, en los ángulos vertebrales como estigma de artrosis vertebral. Pero no existe proporción entre estos hallazgos radiológicos y la clínica dolorosa: sólo si existe compresión radicular, por estrechamiento de los agujeros de conjunción en las discartrosis o por osteofitos en el mismo o espondilolistesis, aparece el dolor. La intensidad de la deformidad varía mucho de unos casos a otros: unas veces hay rigidez y apenas cifosis, con pocos dolores (como en la llamada espondilitis rizomélica: Strümpell-Marie); otras veces hay intensa cifosis y grandes dolores (espondiloartritis anquilopoyética de Bechterew). Pero se trata de la misma enfermedad. Iritis y valvulitis aórtica pueden complicar el curso de la espondiloartritis.

     Hoy se establece una neta separación entre la espondilartritis anquilopoyética de Bechterew-Strümpell-Pierre Marie y la espondilartrosis deformante. La primera afecta, a veces inicialmente, a las sacroilíacas y luego a las pequeñas articulaciones intervertebrales, con V.S.G. acelerada excepto en las fases finales, febrícula en ocasiones y variaciones en la proporción Fe:Cu del plasma, pero con normalidad de las pruebas serológicas del factor reumatoide (Rose-Ragan, Látex, etc.). El HLA-B27 suele ser positivo. La espondilartrosis no presenta signos inflamatorios humorales, salvo complicación, y los signos radiológicos son puramente artrósicos y de osteocondrosis.

     En el reumatismo vertebral, cualquiera que sea su variedad, deben buscarse todas las causas de las artropatías en general (Þ). Entre las infecciosas, son importantes:

     La espondilitis gonocócica, que tiene predilección por la columna dorsal.

     La espondilitis melitocócica, que puede producir espondilitis, a veces angulares, parecidas a las pótticas, pero, en general, con mucha menor tendencia a la supuración y con dolores más precoces, de tipo ciático o lumbágico generalmente, que no se calman, como los pótticos, por el reposo, sino que, por el contrario, aumentan con el calor de la cama.

     Las espondilitis estreptocócicas, que siguen a las septicemias (Þ).

     Y, finalmente, las espondilitis tuberculosas, pues, como he dicho, esta infección puede también determinar espondilitis, pura o asociada a la caries.

     Interesa mucho destacar que las espondilitis son, en realidad, espondilodiscitis y ello permite hacer un diagnóstico radiológico diferencial con las metástasis neoplásicas vertebrales: las espondilitis pinzan o destruyen el disco, hasta la fusión de dos vértebras; la neoplasia respeta el disco, que destaca como una lente biconvexa, en la radiografía de perfil.

     Por otra parte las cifosis por espondilitis son angulares —ya que afectan a una vértebra o dos contiguas— mientras que las cifosis por espondilartritis son curvilíneas, por afectación difusa o generalizada de la columna.

      b) En la osteosis deformante (Paget)  (Þ) suele haber cifosis.

      c) Es muy típica y precoz la cifosis, generalmente alta, cervicodorsal, en la acromegalia, en el gigantismo eunucoide y en los estados hiperpituitarios en general (Þ). También en la enfermedad y en el síndrome de Cushing, entre otras osteopatías endocrinopáticas.

      d) En la parálisis agitante (Parkinson), la contractura muscular determina una cifosis llamativa. Otros síntomas: (Þ).

      e) En la siringomielia es frecuente la cifosis o cifoescoliosis cervicodorsal. Otros síntomas: (Þ). Con escoliosis en la ataxia de Friedreich.

      f) En la tabes se observa, raramente, una cifoescoliosis indolora, muy reductible, con hipotonía muscular. Otros síntomas: (Þ). Las citadas desde «d)» comprenden las osteopatías neuropáticas.

      g) He citado las lesiones vertebrales en las lipoidosis reticuloendoteliales, sobre todo en la enfermedad de Gaucher (Þ); que pueden producir aplastamiento de las vértebras lesionadas y cifosis subsiguiente.

      h) En las linfogranulomatosis (Hodgkin) puede haber, aunque raramente, una localización primitiva vertebral, con cifosis, angular, que simula la del mal de Pott; la fiebre larga, irregular, puede contribuir a la confusión; pero no hay abscesos osifluentes y si los otros signos que, casi siempre, conducen al diagnóstico del linfogranuloma (Þ).

      i) La sarcoidosis o enfermedad de Besnier-Boeck-Schaumann (Þ) se localiza, a veces, en las vértebras, dando imágenes radiográficas y cuadros clínicos (cifosis) semejantes a las tuberculosas; el absceso osifluente suele ser unilateral.

      j) En la enfermedad de Morquio: (Þ) y en el síndrome de Hurler.

      k) La osteoporosis es causa frecuente de cifosis progresiva, generalmente curvilínea, no angular, dorsal y/o lumbar. Puede ser involutiva (presenil) o postmenopáusica, senil o sintomática de otras enfermedades vertebrales (plasmocitoma, enfermedad de Waldenström, malabsorción, hepatopatías, otras neoplasias, etc.). Otras veces es yatrógena: tratamientos esteroideos prolongados. Existe una forma idiopática de osteoporosis. En las osteoporosis son típicas las vértebras bicóncavas, de pez.

      l) El tétanos puede dejar, excepcionalmente y como secuela permanente, una cifosis.

      m) El raquitismo, aparte de otras deformaciones óseas —rosario condrocostal, tórax en reloj de arena, etc.— puede conducir a cifosis y cifoescoliosis. También en la osteomalacia especialmente la climatérica.

      n) En la osteogénesis imperfecta (Lobstein).

      ñ) En el síndrome de Marfan.

     C) Lordosis:

     1. La lordosis lumbar exagerada se presenta principalmente en la luxación congénita de las caderas. Esta lordosis, y la marcha típica, de origen congénito, con ausencia de lesiones nerviosas y musculares, orientan el diagnóstico, que confirma la radiografía (Þ).

     2. En las miopatías primitivas, sobre todo en la seudohipertrófica (Þ), hay también intensa lordosis. La marcha y el aspecto de estos niños son muy semejantes a los que padecen luxación de las caderas; pero la posible confusión se deshace pronto.

     3. Hay gran lordosis lumbar en la acondroplasia (Þ); y en el mixedema infantil (Þ).

     4. Existe una lordosis compensadora en casos de cifosis acentuada de otro sector de la columna: así una giba dorsal suele acompañarse de una exagerada lordosis cervical y lumbar.

     5. También en el embarazo, grandes tumores abdominales, obesidad, coxalgia, siringomielia, etc.



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