Hemoptisis puede ser producida





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Eliminados estos errores, aceptado el diagnóstico de hemoptisis, ésta puede ser producida:

      A) Por lesiones pulmonares:

     1. La más importante, en la que siempre debe pensarse ante todo, en la tuberculosis; aunque al lado de esta idea debe surgir enseguida la de que hay muchas hemoptisis que no son tuberculosas. La hemoptisis tuberculosa aparece en todos los períodos de la enfermedad. Al comienzo, la hemorragia, generalmente pequeña, se debe a la congestión inflamatoria de la lesión, con ruptura de capilares. Después, cuando la lesión evoluciona, ésta puede invadir las pequeñas arteriolas, rompiéndolas y dando lugar a hemorragias más copiosas. Cuando la lesión es francamente destructiva, cavitaria, arterias mayores pueden ser invadidas y rotas, ocasionándose hemorragias más intensas, en algunos casos mortales; es clásica la descripción de los pequeños aneurismas de las ramificaciones de las arterias pulmonares en la pared de las cavernas (aneurisma de Rasmüssen). Todas estas lesiones pueden ser causa del accidente por sí solas, o, sobre todo, a favor de factores ocasionales: tos, cambios barométricos, excesos dietéticos o sexuales, emociones, esfuerzos, etc. En un 50 por 100 de los casos, aproximadamente, las hemoptisis tuberculosas corresponden al infiltrado, ya al subclavicular, ya a los de otras localizaciones. Los otros 50 por 100 corresponden a úlceras bronquiales, tuberculosis micronodulares aisladas, generalmente apicales; a tuberculosis miliares diseminadas; a lesiones fibrocaseosas, antiguas; a lesiones fibrosas, quizá acompañadas de hipertensión arterial. Cuando la hemoptisis aparece sin fiebre, tiene mejor pronóstico que cuando la fiebre la acompaña (indica, entonces, que la lesión está en evolución) o la sigue (puede indicar, en este caso, una siembra tuberculosa posthemoptísica). Un caso especial es la hemoptisis como fenómeno inicial de la granulia fría (Þ), pues la falta o la escasez de síntomas funcionales de exploración puede hacer difícil el diagnóstico si no se hace una escrupulosa exploración radiográfica.

     2. En los casos de esclerosis pulmonar profesional: neumoconiosis de los mineros de carbón (antracosis), de los mineros de los altos hornos (siderosis), de los canteros (silicosis), de los trabajadores del asbesto (asbestosis), hay hemoptisis, por lo común menos frecuentes y copiosas que en la tuberculosis. Pero no hay que olvidar que todas estas neumoconiosis se asocian frecuentemente a la tuberculosis (Þ).

     3. Esclerosis pulmonares no profesionales. En las bronquitis crónicas con enfisema y congestión pulmonar; en las arteritis de la pulmonar (cardiacos negros: Ayerza) y en todas las formas del corazón pulmonar (Þ); en las fibrosis de los gaseados de guerra, no son raras las hemoptisis.

     4. En la rara sífilis pulmonar se citan las hemorragias, como más frecuentes que en la tuberculosis (Þ).

     5. En nuestro país, la hemoptisis es muy frecuentemente signo inicial de los quistes hidatídicos del pulmón. El diagnóstico se hace, casi exclusivamente, por la radiografía, que da, ya la imagen circular pura señalada clásicamente, que no es constante; ya, muchas veces, otras imágenes atípicas, que recuerdan el absceso, lesiones tuberculosas, cáncer, etc. Son raras las calcificaciones. El diagnóstico de la hidátide se orienta, además, por eventuales síntomas generales: tendencia a la urticaria, al asma, etc.; y, quizá, la coexistencia de quistes en otras vísceras accesibles, como el hígado; y, desde luego, las reacciones biológicas (eosinofilia, desviación del complemento, intradermorreacción); cuando hay vómica con expulsión de hollejos de uva, todas las dudas se disipan (Þ). Tras la vómica hidatídica, puede quedar un síndrome cavitario (Þ).

     6. Son rarísimas las hemoptisis grandes, pero no los esputos hemorrágicos, en las micosis pulmonares. Las más interesantes son: la actinomicosis (actualmente incluida en las infecciones bacterianas), la coccidiomicosis, la mucormicosis, la moniliasis; las blastomicosis (Gilchrist) producidas por el Blastomyces dermatitidis. El interés clínico de estas afecciones estriba en que el cuadro sintomático puede ser idéntico al de las tuberculosis, con su iniciación de tipo gripal o insidioso, seguida de larga fiebre tísica, con sudores, adelgazamiento, etc.; esputos hemorrágicos e imágenes radiográficas muy semejantes a las tuberculosas. Es casi inevitable el error con la tuberculosis hasta que la reiterada negatividad del bacilo de Koch conduce a un estudio escrupuloso del esputo, encontrándose los hongos responsables (Þ). En la actinomicosis y en las blastomicosis es frecuente que existan lesiones cutáneas, típicas, sobre todo actinomicósicas, debidas a los mismos parásitos, que facilitan el diagnóstico (Þ). También hay que tener en cuenta la histoplasmosis, la aspergilosis y la torulosis (véase capítulo neumonías). El micetoma o aspergiloma, puede originar grandes hemoptisis.

     7. El absceso pulmonar, abierto en el árbol bronquial, puede producir hemoptisis, sin interés diagnóstico. Otras veces, la hemorragia precede y anuncia a la vómica; ésta debe, pues, preverse en todo absceso diagnosticado en el que surgen hemoptisis de repetición.

     8. En los quistes congénitos del pulmón (Þ).

     9. Gangrena pulmonar. La hemoptisis puede ser muy copiosa, incluso mortal. No tiene interés diagnóstico; éste se ha hecho previamente por el cuadro clínico, por el esputo, etcétera (Þ).

     10. Cáncer broncopulmonar. Puede ser precoz. La hemoptisis corriente es más frecuente que el clásico esputo en jalea de grosella (Þ).

     11. Infarto pulmonar, por embolia o trombosis. Ocasiona, generalmente, el esputo hemorrágico denso (Þ); pero también puede producir, aunque menos veces, hemoptisis francas, moderadas o copiosas. La gran frecuencia, reconocida actualmente por la gammagrafía, del tromboembolismo pulmonar, ha demostrado que falta, a menudo, la hemoptosis.

     12. Neumonía y bronconeumonía. Dan lugar al esputo neumónico «herrumbroso» más que rojo en la neumonía neumocócica (Þ) y rara vez a hemoptisis. Todavía en autores recientes se lee que éstas son frecuentes en la neumonía gripal; pero yo nunca las he visto; y, en la práctica de otros autores, es excepcional. En las neumonías tuberculosas, en todas sus variedades, es, en cambio, frecuente la hemoptisis. También relativamente frecuentes en las neumonías estafilocócicas o por Klebsiella.

     13. La localización torácica de la enfermedad de Besnier-Boeck-Schaumann se acompaña de hemoptisis en bastantes casos; puede ser el único síntoma funcional (Þ).

     14. Traumatismos torácicos: ya por heridas penetrantes (bala, arma blanca), ya por contusión con fractura de costillas, o sin lesión aparente, por simple conmoción, pueden ser causas de hemoptisis, fáciles de diagnosticar. No se olvide que, a veces, son un tanto tardías en relación con el traumatismo; ni que un traumatismo, sobre todo una conmoción, puede reactivar una antigua lesión latente (por ejemplo, una tuberculosis), originando la hemoptisis que falsamente se atribuye al traumatismo.

bsinusitis, rinorragias, tos, disnea, infiltrados pulmonares y glomerulonefritis y del síndrome de Goodpasture con nefropatía y manifestaciones politópicas.

     B) Hemoptisis por lesiones bronquiales, traqueales y laríngeas:

     1. De todas las lesiones bronquiales, las más frecuentemente responsables de hemoptisis son las bronquiectasias. A veces, el diagnóstico de la bronquiectasia se ha hecho previamente; pero hay muchos casos de bronquiectasia seca que puede revelarse por hemoptisis repetidas. El diagnóstico de estas pequeñas bronquiectasias en «nido de paloma» se hace, generalmente, en las radiografías con lipiodol. Últimamente se ha abusado de este diagnóstico, a la vista de radiografías muy dudosas. Otros síntomas: (Þ).

     2. En ciertas bronquitis o traqueítis con hemoptisis se han encontrado, por broncoscopia, lesiones leves de la mucosa: erosiones, granulaciones, varicosidades, que pueden coincidir con adenopatías o mediastinitis leves, y se atribuyen a una reacción inflamatoria y esclerósica, a una verdadera capilaritis de vecindad. La broncoscopia es necesaria para descubrirla. La he visto algunas veces.

     3. Hay catarros crónicos vulgares, recidivantes, sin lesión demostrable de la mucosa, sin hipertensión, en sujetos a veces, de constitución hiperuricémica, otras no, que se acompañan de frecuente expectoración hemoptoica o de francas hemoptisis, que, a veces, repiten con una cierta cronología fija. He visto varios casos, escrupulosamente estudiados, en los que no había más remedio que admitir una predisposición sangrante de la mucosa. En uno de mis enfermos, esta bronquitis hemorrágica alternaba con períodos de colitis hemorrágica igualmente leves.

     4. Sobre todo en los niños, no hay que olvidar la posibilidad de cuerpos extraños en los bronquios como causa de hemoptisis bronquial. El secuestro a menudo infectado, puede originar hemoptisis copiosas. También en adultos.

     5. Las lesiones neoplásicas, benignas o malignas, o ulcerosas (sifilíticas, tuberculosas, etcétera) de la tráquea o bronquios, pueden ser causa de hemoptisis. El examen del especialista se impone. Puede tratarse de un adenoma bronquial.

     6. Las telangiectasias hereditarias (Osler) en los bronquios y tráquea pueden ser causa de hemoptisis como de epistaxis (Þ).

     7. La espiroquetosis bronquial de Castellani (Þ) puede producir, no sólo esputos hemorrágicos, sino también verdaderas hemoptisis.

     8. Las hemoptisis de origen laríngeo suelen adoptar el tipo de los esputos de sangre pura, expelidos sin esfuerzo, abundantes, continuados durante varios días. Pueden producirlos todas las lesiones laríngeas (Þ). Suele ser, a veces, especialmente sangrante la sífilis laríngea (Þ).

     9. En la endometriosis por ectopia bronquial o pulmonar de mucosa uterina pueden ocurrir hemoptisis coincidentes con la menstruación.

     10. Hay que admitir con cautela la posibilidad de una hemoptisis traqueal por los esfuerzos de tos quintosa en catarrosos crónicos, pletóricos, sin otra lesión que la ruptura vascular y de la mucosa, por el aumento de la presión venosa local. En la tos ferina es posible.

     11. En la broncolitiasis (véase «Tos bronquial») con obstrucción parcial y sibilancias. Es pasajera o única. A veces se expulsa con el esputo el cálculo de origen ganglionar calcificado.

     C) Lesiones del aparato circulatorio:

     1. Una descripción aparte merecen las hemoptisis de los aneurismáticos. No es raro que hemoptisis de repetición sean el único síntoma de un aneurisma de la aorta, y que éste se descubra al examinar al hemoptoico. Son de tres órdenes estas hemoptisis: por congestión o por inflamación (capilaritis) de vecindad (hemoptisis discretas); por fisuras levísimas entre el aneurisma y el árbol bronquial (hemoptisis copiosa); por apertura franca del aneurisma en los bronquios (hemoptisis fulminante, mortal). En general, la hemoptisis en un aneurismático es un síntoma de mal pronóstico; pero he visto sobrevivir, después de este accidente, a algunos enfermos durante varios años. Otros síntomas: (Þ).

     2. Son muy importantes las hemoptisis en la estrechez mitral. La tensión circulatoria y la congestión venocapilar pulmonar que en esta enfermedad se produce, predispone, en efecto, a las hemoptisis. Son interesantes cuando ocurren en personas jóvenes en las que, como no pocas veces sucede, la lesión mitral ha pasado inadvertida; pues entonces la hemorragia, apareciendo en una persona joven, asténica, pálida, fatigable, a veces con febrícula o fiebre (por endocarditis), induce a pensar en la tuberculosis. En la clínica clásica, el problema del diagnóstico diferencial entre tuberculosis inicial y estrechez mitral se discutía largamente. La dificultad aumenta por el hecho de que en estos mitrales puede haber oscuridad a la percusión y a la auscultación en el vértice izquierdo (por la gran dilatación de la aurícula y, a veces, atelectasia) y tos seca (Þ); y, a su vez, en las congestiones pulmonares de los tuberculosos jóvenes es frecuente el eretismo cardiaco y el refuerzo del segundo tono pulmonar, dando a la auscultación una impresión muy parecida a la de la estrechez mitral inicial. Los métodos modernos de diagnóstico, sobre todo la radiografía, hacen difícil esta confusión; la radiografía ha enseñado también que, en contra de lo que se decía antes, no son raros los casos en que coinciden la estrechez mitral y la tuberculosis; seguramente las hemoptisis de los mitrales revelan, en algunas ocasiones, lesiones tuberculosas latentes. Otros síntomas de la estrechez mitral: (Þ).

     3. Todas las demás lesiones cardiacas pueden, aunque con menor frecuencia, originar hemoptisis, sobre todo las lesiones congénitas y las endocarditis agudas. Antes he citado el corazón pulmonar.

     4. Toda lesión cardiaca puede producir hemoptisis no sólo por trastornos circulatorios intraparenquimatosos, sino por el mecanismo del infarto pulmonar (Þ); es necesario hacer esta diferenciación, por el distinto pronóstico de uno y otro accidente.

     5. La hipertensión arterial es excepcional que por sí sola origine hemoptisis, según mi experiencia; siempre he encontrado otras lesiones pulmonares, que la hipertensión no hacía más que revelar. Pero la hipertensión puede desencadenar una insuficiencia ventricular izquierda con hemoptisis o expectoración espumosa teñida de sangre: así ocurre a veces en la glomerulonefritis aguda.

     6. En este lugar cito las hemorragias hemoptoicas vicariantes de las mujeres con insuficiencia ovárica, sobre todo climatéricas. La plétora ovárica no hace aquí también más que revelar lesiones anteriores latentes (Þ).

     7. Es rarísima la hemoptisis por aneurisma o fístula arteriovenosa pulmonar reiterada, copiosa, sin otros antecedentes que un traumatismo, lejano, o quizá sin este antecedente (congénito); sin otros síntomas clínicos; la radioscopia muestra una imagen hiliar, pulsátil, que puede orientar hacia el difícil diagnóstico. La angiografía es indispensable para el diagnóstico. Suele ser una manifestación de la telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler) y en la piel o mucosas se encontrarán a menudo telangiectasias. En otros casos es un hemangioma pulmonar solitario.

     8. En la hipertensión pulmonar primaria, aparte de la disnea, la precordialgia y los síncopes, pueden presentarse pequeñas hemoptisis de repetición.

     D) Diátesis hemorrágicas. En las diátesis hemorrágicas y, en general, en muchas otras hemopatías, puede haber hemoptisis: hemofilia, púrpuras, leucemias, linfomas (Hodgkin u otros), escorbuto, telangiectasia familiar hemorrágica de Rendu-Osler, medicación anticoagulante, etc. Generalmente, el diagnóstico se había hecho anteriormente.



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