Eritemas infecciosos.





Eritemas infecciosos.  Gran número de infecciones se acompañan de eritemas o exantemas eritematosos. Todos ellos se distinguen por su representación aguda, su acompañamiento de fiebre y demás síntomas generales de la infección. Tienen gran valor para el diagnóstico: puede decirse que un grupo de infecciones se diagnostican, clínicamente, por el eritema. Casi todas presentan brotes en las mucosas (enantemas), sobre todo en la bucal. Hay que distinguir las infecciones que presentan un eritema permanente y específico de las infecciones que pueden presentar tan sólo eventualmente eritemas fugaces (rash eritematosos: debiéramos decir racha eritematosa; pero la palabra inglesa rash se emplea en todos los idiomas).

     A) Infecciones con eritemas constantes y específicos; son las siguientes:

     1. Escarlatina. Esta infección se debe al estreptococo. Se contagia directamente, «por gotitas», o por contacto con objetos contaminados con el estreptococo, en los que éste puede persistir patógeno durante varias semanas. La incubación dura de cuatro a siete días. El eritema de la escarlatina se caracteriza por aparecer del primero al tercer día del curso febril; es de color rojo intenso, escarlata; se inicia en la base del cuello y cara anterior del tórax; aparece luego en las ingles, en la flexura del codo y en el vientre, acabando por cubrir la superficie total del cuerpo hacia los dos o tres días de su brote; la cara puede quedar respetada; cuando es invadida, es muy frecuente que quede indemne, pálida, la piel peribucal. El eritema puede ser muy fugaz, escapando a la observación del médico si éste no es muy asiduo; o bien puede faltar por completo, probablemente en muchos casos, que no se diagnostican y contribuyen en primera línea a la difusión de la enfermedad. Más que un eritema propiamente dicho, es un enrojecimiento producido por la conjunción de innumerables y diminutas pápulas, muy rojas, rodeadas de un área sonrosada. Los otros síntomas de la escarlatina son: angina eritematosa y pultácea; enantema de manchas rojas intensas en el velo del paladar; lengua, primero saburrosa y luego desepitelizada, aframbuesada; fiebre alta: adenopatías cervicales. La fiebre alcanza su máximo hacia las veinticuatro horas y dura, alta, tres a cinco días, descendiendo después por lisis. En la convalecencia empieza la descamación (Þ), que alcanza su máximo hacia la tercera o cuarta semana, pudiendo continuarse hasta la décima o undécima semana. Es foliácea, sobre todo en las plantas de los pies y palmas de las manos. Las principales complicaciones son: glomerulonefritis aguda (Þ), que suele aparecer entre la segunda o la tercera semana y no debe confundirse con la albuminuria ligera, febril, frecuentísima, que aparece desde los primeros días. También pueden presentarse abscesos faríngeos, otitis, artropatías, endocarditis, etc. El diagnóstico, a partir del eritema, suele ser fácil, teniendo en cuenta, siempre, el estado epidemiológico. Afecta generalmente a niños en la edad escolar. Con frecuencia, no obstante, se presentan dudas, sobre todo en los casos atípicos, con las otras erupciones, que ahora estudiaré. El parecido con el eritema sérico suele ser muy grande; pero el antecedente de la inyección tiene valor definitivo. Para ayudar al diagnóstico en los casos difíciles se han propuesto diversos análisis:

      Signo de la extinción (Schultz-Charlton): (Þ). Reacción cutánea (Dick): (Þ). Signo del lazo (Rumpel-Leede): la aplicación de una ligadura en el brazo provoca la aparición de hemorragias punteadas, si se trata de un eritema escarlatinoso; tiene un valor muy relativo (Þ). Leucocitosis con neutrofilia (Þ), que no suele resolver ningún problema inicial de diagnóstico. Eosinofilia característica en pleno acmé de la fiebre.

     2. Sarampión. Esta infección, debida a un virus cultivable, afecta principalmente a niños entre cuatro y cinco años, pero también a jóvenes y aun a adultos. Se transmite por el niño infectado, durante su período catarral sobre todo, por gotitas; no lo difunden los sanos. Tiene una incubación de unos once días. El eritema aparece a los tres o cinco días del comienzo febril; empieza por la cara, alrededor de las orejas, invadiendo después la piel que rodea la boca, la nariz y el resto del rostro, alcanzando hacia el segundo día el tronco, extremidades superiores, abdomen y piernas. Está formado por manchas de color rojo vivo, ligeramente papulosas, de bordes difusos e irregulares, del tamaño entre un cañamón y una lenteja, aisladas o confluentes. Aparece por brotes: cuando el eritema del abdomen y piernas surge, el de la cara está ya declinando. Hacia el quinto día, la erupción se extingue. Puede ser muy escasa y fugaz, pasando inadvertida. El sarampión suele comenzar con coriza, conjuntivitis, laringitis, bronquitis, epistaxis; enantema de manchas blancoamarillentas o blancoazuladas en la cara interna de labios y carrillos (Koplik), poliadenia, fiebre, de dos o tres días, que se recrudece al brotar la erupción, generalmente con mayor intensidad que el brote inicial, descendiendo a los dos o tres días, en lisis rápida. Descamación furfurácea. Hay frecuentes complicaciones broncopulmonares; menos veces otitis, diarreas, etc.; quizá las más interesantes son las nerviosas, sobre todo la encefalitis o meningoencefalitis, que aparece del tercer al cuarto día después de la erupción y se manifiesta por aumento de la fiebre, estupor, delirio, convulsiones, a veces signos meníngeos con líquido cefalorraquídeo hipertenso en el que se halla una pleocitosis mononuclear; estos síntomas pueden pasar inadvertidos y revelarse más tarde por secuelas encefálicas, entre ellas aracnoiditis (aracnoiditis postsarampionosa). No es seguro que no sea peligroso para el embrión el sarampión de las embarazadas, como la rubeola, aunque en grado menor. Hematología (Þ) sin interés diagnóstico.

     3. En otras infecciones o intoxicaciones (alimentarias, medicamentosas), pueden presentarse eritemas que recuerden a los de la escarlatina (eritema escarlatiniforme) o al del sarampión (eritema morbiliforme). La consideración de los otros síntomas y antecedentes y, sobre todo, la existencia de estados epidémicos, servirán para el diagnóstico diferencial, que, sin embargo, es muchas veces difícil.

     4. Alfombrilla (roseola, rubeola, sarampión alemán). En esta enfermedad, que se supone debida a un virus aislable de las mucosidades, y que afecta a los niños en la edad del sarampión pero también a los adultos, el período de incubación es largo (de diez a veinte días); tras el cual, al segundo y tercer día de la fiebre, el eritema aparece en la cara, sobre todo en la nariz y en el labio superior, propagándose después al tronco y extremidades, especialmente en tomo de la rodilla. Se compone este eritema de manchas muy parecidas a las del sarampión; otras veces son botonosas o polimorfas. En otros casos, la erupción es muy parecida a la de la escarlatina; entonces son muy difíciles de diferenciar de la Cuarta enfermedad. El eritema de la alfombrilla se extingue a los dos o tres días. Iniciación con catarro nasal, conjuntival y laríngeo, leves; poliadenia cervicooccipital; enantema en el velo del paladar, de manchas rojas, pero sin los puntos de Koplik; fiebre moderada; ligera descamación furfurácea; raras complicaciones. Es interesante el hecho de que las madres que sufren de esta afección durante el embarazo, no es raro que engendren hijos con malformaciones congénitas, principalmente cataratas (Gregg) (embriopatía rubeólica).

     5. Cuarta enfermedad (alfombrilla escarlatinosa). Su incubación es también larga: de nueve a veinte días. El eritema es el primer síntoma de esta enfermedad, generalmente sin fiebre, o con fiebre moderada. Es, como antes he dicho, de tipo escarlatiniforme. Empieza por el cuello y tórax, invadiendo todo el cuerpo y respetando o no la cara: cuando la invade, deja libre la piel peribucal. Se compone este eritema de máculas muy pequeñas y confluentes, muy rojas, aunque algo menos que las de la escarlatina. Lengua saburrosa, no aframbuesada; faringitis; ligera angina catarral; adenopatías del cuello y nuca; fiebre ligera. Se comprende la dificultad de diferenciar la escarlatina ligera, la alfombrilla con erupción escarlatiniforme y la Cuarta enfermedad; yo no me he convencido nunca, íntimamente, de estas diferencias; y, desde luego, esta reserva se extiende a la Quinta y Sexta enfermedad.

    6. Se ha descrito una Quinta enfermedad o megaleritema o eritema infeccioso. En ella, la erupción consiste en grandes ronchas eritematosas, confluentes, rojas, que asientan en la cara, sobre todo en las mejillas y frente; y después en los brazos, simétricamente, respetando el tronco. Recuerda a las formas confluentes del sarampión, de la escarlatina y, a veces, de la erisipela. No hay conjuntivitis ni manchas de Koplik; sí hay enrojecimiento faríngeo; la fiebre es ligera o nula.

     7. Se habla también de una Sexta enfermedad (Glanzmann) o exantema repentino. Se trata de un eritema sarampionoso o escarlatiniforme que aparece después del tercero al quinto día de fiebre, cuando ésta está remitiendo, acompañada de leucopenia y granulocitopenia. Los síntomas generales, con fiebre, abatimiento y dolores, recuerdan a los de la gripe.

     8. Eritema pluriorificial.

     9. Viruela. En esta infección, producida por un virus filtrable, el período de incubación es de ocho a doce días. El eritema inicial de la viruela consiste en manchas rojas, redondas, como cabezas de alfiler, que aumentan hasta alcanzar el de la lenteja o el del céntimo. Empiezan, hacia el cuarto día de fiebre, por la cara y cabeza, extendiéndose al tronco y miembros. Bastantes veces, las precede un rash escarlatiniforme, morbiliforme o erisipeliforme. Es muy típica la evolución ulterior de estos elementos eritematosos, convirtiéndose en pápulas, vesículas que se umbilican y luego supuran, dando lugar a pústulas aisladas o confluentes. Su diagnóstico es muy fácil. Otros síntomas, comienzo violento de la fiebre con cefalea, raquialgia y vómitos; enantema intenso, rojo, pero no típico; fiebre súbita, alta, que desciende al brotar por completo el eritema; al iniciarse la supuración de las vesículas la fiebre vuelve a elevarse más o menos según la intensidad de la erupción y durando también más o menos; en los casos ligeros esta segunda fiebre de supuración puede ser ligerísima o faltar. La desecación y la costrificación de las pústulas van seguidas de una descamación de estas costras, con cicatrices dérmicas hondas, típicas. Las complicaciones principales son: la forma hemorrágica de la erupción, con hemorragias nasales, cutáneas, etc., de pronóstico muy grave; las complicaciones supuratorias diversas (abscesos faríngeos, de la piel); y la nefritis, que es tan frecuente como en la escarlatina (Trousseau). Es muy típica, en el período de erupción, la leucocitosis mononuclear, con mielocitos (Þ); puede ayudar al diagnóstico; pero la erupción y los datos epidemiológicos suelen bastar. La investigación de los corpúsculos de Guarnieri y la prueba de Paul tienen poco valor (Þ). La única duda diagnóstica suele plantearse entre la varicela (v. más abajo) y la viruela discreta (viruela minor), que se caracteriza por su menor contagiosidad, su incubación más larga, su comienzo más tranquilo, su menor número de pápulas, la más rápida maduración de éstas y la falta de fiebre secundaria.

     10. La vacuna puede dar lugar a eritemas intensos, muy variados, cuyo diagnóstico es siempre obvio.

     11. Varicela. Se debe la varicela a un virus que frecuentemente coincide con el del herpes zona (Þ). Afecta a individuos de todas las edades pero principalmente alrededor de los diez años. Se transmite por gotitas. Su incubación es variable: alrededor de quince días. El eritema tiene el aspecto de manchas rojas parecidas inicialmente a las de la viruela, pero más espaciadas y más roseólicas que papulosas. Sin pródromos o con ligera fiebre, aparecen en el tronco pudiendo extenderse, más discretamente a la cara, por brotes sucesivos. Su papulación y vesiculación son muy rápidas; no todas supuran. Es muy rara una forma hemorrágica; más aún la gangrenosa. Es raro el rash. Hay fiebre moderada o ausente; buen estado general; rarísimas complicaciones. Es muchas veces dificilísimo diferenciar la varicela de la viruela discreta: los datos más importantes son: en la varicela, las vesículas suelen formarse sobre la mancha eritematosa roseólica, sin que se forme una pápula; se umbilican raramente; no suelen confluir; son, salvo excepciones, más frecuentes en el tronco que en la cara; surgen por brotes sucesivos, de suerte que a un mismo tiempo hay vesículas que empiezan, otras en plena supuración y otras desecadas (este último dato es el más importante). La fórmula leucocitaria es parecida a la de la viruela, aunque no siempre (Þ).

     12. Se ha descrito una varicela rickettsial, en Norteamérica, que tal vez exista en todas partes; producida por una Rickettsia (Rickettsia akari), propagada del ratón al hombre por un parásito de aquél, el Allodermanyssus sanguineus. Aparece, en el sitio de la picadura del parásito, una pápula que se transforma en vesícula, no molesta; seguida, a los tres a seis días o más de fiebre, con escalofrío, sudores, cefalea, etc., con exantema maculopapuloso, que se hace vesiculoso, recordando a una varicela atípica. Leucopenia y linfocitosis. No aglutinación del Proteus X. Termina todo en dos a diez días, con curso siempre benigno.

     13. Fiebre tifoidea. El eritema de esta infección, en sus formas clásicas (Þ), es levísimo, pero de mucho valor diagnóstico: manchas eritematosas, muy pequeñas, rosadas (roseola), a veces difíciles de percibir si la piel es morena o no está muy limpia. Aparecen hacia el final de la primera semana; se presentan en el vientre y parte inferior del tórax siempre en número escaso y no confluentes. La tifoidea actual es muy común que no presente roseola. Si brota, resuelve el diagnóstico, a no ser que antes se hubiera hecho por los datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio.

     14. En las fiebres paratifoideas (Þ), el eritema puede consistir en una roseola exactamente igual a la de la tifoidea; pero, en otros casos, y sobre todo en ciertas epidemias, la roseola es más intensa, más extendida, y, a veces, hemorrágica. He visto casos en los que las manchas aparecieron mucho más precozmente que en la tifoidea, con caracteres y cronología que hacía pensar en el tifus exantemático. Otras veces no hay roseola. El diagnóstico de los estados paratifoideos y su distinción respecto de los tifoideos se hace siempre por los métodos de laboratorio.

     15. En el tifus exantemático (Þ), las manchas aparecen desde el segundo o tercer día y son al principio eritematosas, parecidas por su tamaño a las de la tifoidea; pero pronto se hacen hemorrágicas (exantema), de color rojoscuro, no desapareciendo por la presión del dedo; pueden ser muy confluentes, recordando entonces más al sarampión que a la tifoidea. No están limitadas, como la roseola tifoidea, al vientre, sino que se extienden por la cara y por todo el tronco y miembros.

     16. Erisipela. El eritema erisipelatoso es netamente inflamatorio, afectando a la epidermis y a la dermis. La erisipela facial, que es la más frecuente, aparece en torno de alguna pequeña erosión (comisura nasal o palpebral); en otros casos, cada vez más raros, aparece en los miembros o tronco en relación con erosiones o heridas infectadas. Se acompaña de tirantez y gran dolor; al extenderse, son las zonas periféricas las más inflamadas con un borde neto y elevado respecto de la piel circundante normal, lo cual le distingue de los eritemas en torno de las supuraciones (por ejemplo, de pústulas, flemones, etc.), en los que la inflamación se atenúa a medida que se aleja del centro. Otros síntomas: (Þ).

     17. Sudor miliar. Esta erupción, dudosa como tal enfermedad autóctona (Þ), generalmente va precedida de un eritema escarlatiniforme o morbiliforme, en el que, a las pocas horas, se forman las innumerables vesículas miliares, llenas de líquido claro, típicas.

     18. Sodoku. El eritema de esta enfermedad es maculoso, más o menos extendido, acompañado de escalofríos, fiebre, adenitis e hipertrofia e induración de la cicatriz de la mordedura responsable. Esta mordedura de rata (más raramente de gato o perro) hace evidente el diagnóstico, excepto en los casos en que ha pasado inadvertida. Otros síntomas: (Þ).

     19. Dengue. Este eritema es parecido al de la escarlatina o el sarampión. Aparece al cuarto o quinto día, acompañado de hipertermia. Los dos días que preceden a su aparición suelen ser afebriles, pero el enfermo no se encuentra bien. El diagnóstico se hace principalmente basado en los datos epidemiológicos (Þ). No tiene interés en nuestros climas.

     20. Fiebre de Papataci. Eritema parecido al del dengue, aunque menos constante y faltan las adenopatías. Puede ser maculoso o urticariforme. Se acompaña de inyección conjuntival y fotofobia. Sobre el síndrome general, (Þ).

     21. Fiebre ganglionar (Mononucleosis infecciosa). No es infrecuente un eritema, por lo común sarampionoso (Þ) o rubeoliforme en tronco y parte proximal de extremidades. Las adenopatías aseguran el diagnóstico.

     22. Sífilis. La roseola sifilítica puede ser puramente maculosa eritematosa. De tamaño mayor que el de las máculas sarampionosas, es más confluente y menos roja que éstas, de un tinte cobrizo; asienta principalmente en el tronco, pero puede extenderse a todo el cuerpo. A la vez, aparecen las placas mucosas (Þ), la alopecia, fiebre (Þ) y otros síntomas significativos. Por todos ellos, por los antecedentes de chancro habitualmente genital, etc., el diagnóstico suele ser fácil. En todo caso, las dudas se resuelven pronto por las reacciones biológicas.

     23. Eritema nudoso. Su nombre obliga a estudiarle aquí, aunque la nudosidad es tan importante como el eritema. Consiste en un eritema muy rojo en forma de una o varias placas ligeramente elevadas y de distinto tamaño, a menudo bilaterales, que semejan contusiones y no se ulceran nunca; bajo el eritema se palpan nódulos duros, de tamaño variable, a veces confluentes, muy dolorosos. Su asiento predilecto es debajo de las rodillas, a lo largo de la cresta de la tibia, dorso del pie, muslos, cara posterior del antebrazo; rara vez, tronco y cara. Puede coexistir este eritema con fenómenos articulares. La fiebre que le acompaña puede ser escasa o alta, con estado general, ya apenas afectado, ya, raramente, muy comprometido. Puede haber albuminuria. El diagnóstico del eritema nudoso es, por lo común, fácil. Afecta a mujeres, tres veces más que a hombres:

      a) Algunos los consideran como una enfermedad autóctona que, como el herpes, se asociaría a diferentes infecciones. Otros creen que puede ser producido por varias infecciones, sobre todo la tuberculosis y también el reumatismo articular agudo, la estreptococia, la meningitis cerebroespinal, la linfogranulomatosis venérea (Nicolas-Favre) y otras. Yo he encontrado en un 7 por 100 de los casos el eritema nudoso, con cutirreacción negativa, y coincidente con infecciones no tuberculosas (anginas, estreptococias, enterocolitis, heridas infectadas, reumatismo). Para muchos, sin embargo, es un signo patognomónico del síndrome inicial de la invasión tuberculosa en el niño; y, mucho más raramente, de un brote agudo en una tuberculosis antigua. La coincidencia segura con la tuberculosis es, en efecto, frecuentísima; pero los casos no tuberculosos son indudables, algunos bien comprobados por la autopsia, y hoy hemos de admitir que se trata de una reacción presente en varias infecciones, principalmente en la tuberculosa y estreptocócicas o frente a distintos agentes químicos. Otras infecciones, más raramente lo producen: yersinosis (adenitis mesentérica, etcétera), psitacosis, toxoplasmosis o virasis. Es preciso no olvidar que existe una forma de lepra manifestada por eritema nodoso aparte de otros signos.

     Cada vez se concede más importancia a la asociación del eritema nudoso con la sarcoidosis, especialmente en su forma aguda, en la que además suele coexistir linfoadenopatía hiliar bilateral y artralgias (síndrome de Löfgren).

      b) La llamada fiebre del valle o fiebre del desierto en algunos países de América, con bronquitis y eritema nudoso, se atribuye a la inhalación de las esporas del hongo Coccidioidis inmitis. Se observa también en otras micosis: histoplasmosis, blastomicosis.

      c) El eritema nudoso puede producirse también por causas tóxicas; por ejemplo, en la medicación yodada; y, sobre todo, en las infecciones tratadas por las sulfamidas: podría pensarse que la rápida lisis bacteriana debida a la medicación favorecería la reacción eritematosa. También por reacción a otros fármacos: bromuros, barbitúricos, penicilina, sales de oro, contraceptivos y otros.

      d) Aparece a veces acompañando a procesos inflamatorios o granulomatosos intestinales: colitis ulcerosa, enteritis regional de Crohn y otras. Incluso en infecciones agudas: gastroenteritis por Salmonella enteritidis, etc.

      e) Excepcionalmente en neoplasias. Hemos visto un caso en un linfoma centroblasticocentrocítico.

     B) Otras infecciones pueden presentar, eventualmente, al comienzo, un eritema, ya escarlatiniforme ya de otras modalidades:

     1. Citaré, entre las infecciones agudas, la meningitis cerebroespinal, el reumatismo articular agudo, las septicemias diversas (gonocócicas, estreptocócicas, etc.). A veces, la extirpación de un foco séptico (principalmente anginas) va seguida de un eritema intenso.

    2. Entre las infecciones de marcha lenta debe citarse la triquinosis, en la que no raramente hay un eritema de grandes manchas rojas, que puede ser el síntoma preponderante. El diagnóstico suele ser fácil por los dolores y la rigidez muscular, los edemas (sobre todo en los párpados), los antecedentes gastrointestinales y la etiología alimentaria (Þ).

     3. Ciertos estados parasitarios pueden producir eritemas (o urticarias): parásitos intestinales, filariosis y, sobre todo, hidatidosis.

     4. El eritema anular o marginado es típico y para algunos específico de la fiebre reumática. Suele presentarse en el tronco, pero no es muy frecuente, aunque tal vez lo es más si existe endocarditis. Es relativamente tardío en el brote reumático y empeora el pronóstico al parecer.

     5. Eritema migrans (enfermedad de Lyme). Producido por la Borrelia burgorderfi, inoculado por la picadura de garrapatas (Ixodes ricinus), cursa con fiebre, cefalea, artralgias y astenia inicialmente. Sigue la erupción, un eritema crónico migratorio con adenopatías regionales. Puede evolucionar hacia formas diversas: artritis, meningoencefalitis-polineuritis, incluso con tetraparesia, carditis o acrodermatitis crónica atrófica. Los anticuerpos, detectados por inmunofluorescencia o ELISA, son diagnósticos. También las Ig aumentadas en L.C.R..



  • eritema en abdomen y tronco

  • eritema escarlatiniforme
  • eritema abdomen
  • inflamacion de la piel
  • manchas rojas en el velo del paladar

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