Enfermedades del pericardio





Enfermedades del pericardio:

      A) El derrame del pericardio produce a la percusión, cuando el líquido es abundante, un gran aumento del área cardiaca, de forma triangular. El aumento de la matidez a ambos lados del esternón puede percibirse hasta en el segundo y el primer espacio. La radiografía confirma esta imagen; en ella se aprecia, a veces, un contorno externo, más claro, de la sombra, debido al líquido pericardiaco; y, por dentro de él, el contorno, más denso, del corazón, generalmente dilatado. Sin embargo, la sombra pericardiaca no siempre ofrece estos signos clásicos, y, por ignorarlo, se dejan de diagnosticar muchos derrames pericárdicos. Esas imágenes, en efecto, corresponden a las grandes colecciones pericárdicas, pero el líquido puede ser escaso y producir sólo una dilatación discreta en la base de la sombra cardiaca. Aun siendo abundante el líquido, la imagen suele ser, no triangular y simétrica, sino muy lateralizada, hacia la izquierda (hasta la línea axilar, mientras la sombra derecha sólo llega a la línea media clavicular); o bien dando matidez hasta en la parte posterior izquierda del tórax, como un derrame pleurítico de este lado. La inmovilidad del contorno es un síntoma importante a favor del derrame pericardiaco; pero si el corazón se conserva enérgico, su latido se transmite al líquido, y éste late también en la pantalla; por otra parte, como antes he dicho, los corazones muy dilatados y los corazones mixedematosos, aquéllos, frecuentísimos en la práctica, pueden aparecer inmóviles en la pantalla, ya por la lesión misma, ya porque ambos estados se acompañan muchas veces de hidropericardias. Se da también mucha importancia para el diagnóstico del derrame pericardiaco, en los casos no muy intensos, a que desaparezca, a la percusión y a la imagen radioscópica, el ángulo cardiodiafragmático, sobre todo el derecho; mas hay que tener en cuenta la frecuencia con que, a consecuencia de adherencias, este ángulo no se borra, aun en derrames bastante copiosos. La ecografía es demostrativa.

     Los tonos cardiacos se perciben, generalmente, oscuros; pero aquí hay, igualmente, que tener presentes las mismas causas de error: que si el miocardio guarda su energía de contracción, los ruidos se oyen a pesar del líquido; y que, en cambio, en la gran dilatación del miocardio, los ruidos apenas se oyen; tengo la impresión de que el apagamiento de los tonos en el derrame pericardiaco depende mucho más de la insuficiencia del miocardio que de la cantidad de líquido. En suma, el diagnóstico de la gran sombra pericardiaca no es siempre tan fácil como parece, y lo prueba el gran número de derrames no diagnosticados. Cuando el líquido es muy abundante puede comprimir el pulmón, produciendo soplo bronquial, sobre todo en el área infraescapular izquierda (signo de Ewart o de Pins), dando la impresión de una neumonía o de un derrame pleurítico izquierdo; otras veces, la compresión puede producir dolor frénico (Þ), disfagia o parálisis del nervio recurrente, haciendo pensar en afecciones del mediastino (Þ). La pared torácica, sobre todo en los individuos jóvenes, puede estar abombada. Se ha propuesto el neumopericardio artificial (insuflando el aire por vía subesternal) para aclarar ciertos casos difíciles. El derrame pericárdico a tensión produce el cuadro de taponamiento cardiaco, por adiastolia compresiva, con gran ingurgitación de yugulares, déficit de volumen/minuto, disnea, cianosis, hipotensión arterial y síncope. Pulso pequeño y rápido. Peligro de muerte repentina.

     Hecho el diagnóstico del derrame, se procede al de su naturaleza. Puede ser ésta inflamatoria (pericarditis), hemática (hemopericardias) y por trasudado (hidropericardias):

     1. El derrame inflamatorio (pericarditis) se caracteriza por su curso agudo o subagudo; generalmente, por su abundancia, dando lugar a los síntomas de compresión antes indicados; por el decúbito del enfermo, inclinado hacia adelante; por el roce pericardiaco, que, a pesar del líquido, se oye muchas veces; por la sensación de opresión, angustiosa, quizá dolorosa, que puede recordar al angor; por su relación con una enfermedad general, de la cual suele ser complicación, rara vez manifestación única. Estas enfermedades responsables, que el clínico debe investigar, son:

      a) Infecciones, sobre todo el reumatismo cardioarticular (50 por 100 de los casos), tan frecuente hasta la pubertad; puede aparecer en el curso del síndrome articular o como manifestación aislada, o, por lo menos, acompañado de síntomas articulares levísimos, que pasan inadvertidos o se interpretan como algias articulares febriles. Variedad de la pericarditis reumática es la coreica. Con menos frecuencia se presenta en las neumonías o en las septicemias, estreptocócicas o de otro orden; en la tifoidea, gripe, etc. La pericarditis tuberculosa aparece en edades, en general, más tardías que la reumática y sigue a ésta en frecuencia, debiéndose, y a una infección hematógena, ya a propagación de lesiones tuberculosas vecinas, por ejemplo, de un ganglio. El derrame infeccioso puede transformarse de seroso o serofibrinoso en purulento. En la tripanosomiasis es frecuente el derrame pericárdico.

      b) Uremia. Es muy frecuente, generalmente tardío, muchas veces inadvertido, el derrame pericárdico de los urémicos suele ser escaso —«pericarditis vellosa»—, con roces, pero también puede llegar al taponamiento cardiaco.

    2. El hemopericardias puede ser de origen traumático, sin interés diagnóstico, o de origen interno: cáncer, tuberculosis, escorbuto, leucemia, hemofilia.

     El derrame neoplásico es relativamente frecuente y relacionado con cáncer bronquial y menos veces con cáncer de mama o leucemias. También en tumores cardiacos primitivos: angiosarcoma, mesioteloma, etc. Puede conducir al taponamiento cardiaco y en una serie de cincuenta casos que lo presentaron más de la mitad eran neoplásicos (Follath).

     Un hemopericardias brutal con shock puede originarse en el aneurisma disecante de la aorta. También la ruptura del miocardio, en un infarto o en el aneurisma ventricular postinfarto determina un hemopericardias agudo fatal.

     3. Hidropericardias: el trasudado pericárdico aparece en los mismos casos que el hidrotórax o que el anasarca, es decir, por motivos circulatorios (Þ) o renales (Þ). No olvidemos entre estas causas el mixedema (Þ). Generalmente no da síntoma alguno, quedando oscurecido tras las llamativas manifestaciones del proceso circulatorio o renal o tiroideo que lo produce. En las autopsias se encuentran con mucha frecuencia hidropericardias discretos —como hidrotórax discretos— que no se habían sospechado en vida; sin contar los agónicos.

     4. El quilopericardias es excepcional y obedece a las mismas causas que el quilotórax o la ascitis quilosa (v.). No hay que confundirlo con la pericarditis colesterólica, cuyo contenido no indica una etiología determinada sino la duración y cronicidad del derrame, aunque es más frecuente en el mixedematoso.

     B) Pericarditis agudas:

     1. Pericarditis aguda idiopática. Se ha descrito esta forma que aparece en sujetos, de todas las edades, que padecen, generalmente, de afecciones respiratorias agudas; empieza por dolores torácicos, a los que sigue fiebre alta e intensificación de los dolores, que pueden ser atroces, constrictivos; con roce pericárdico, pasajero y recidivas; la sombra cardiaca es normal o ligeramente aumentada; en el electrocardiograma, elevación de ST y T isoeléctrica o invertida. Puede existir ligero aumento de las transaminasas y entonces confundirse con el infarto miocárdico, pero en el ECG de éste hay discordancia «especular» del I respecto de la III y existen ondas Q o QS. La etiología es seguramente variable: en unos casos es vírica —Coxsackie, influenza, echovirus, etc.— pero en otros no ha podido demostrarse aunque la clínica sea parecida.

     2. Pericarditis infecciosa: ya citadas en A) 1. a).

    3. Pericarditis en la colagenosis (lupus, dermatomiositis, artritis reumatoide —especialmente en la poliartritis juvenil de Still—, periarteritis nodosa, esclerodermia y otras).

     4. En las poliartritis crónicas atípicas: en la espondilitis anquilosante, menos frecuentes en el síndrome de Reiter y de Sjögren.

     5. Pericarditis micótica, parasitaria (amebiasis) mucho más rara.

     6. Pericarditis epistenocárdica. Es lo que ocurre durante un infarto del miocardio y que hay que distinguir de la tardíamente relacionada con él: el llamado síndrome postinfarto de Dressler, seguramente por sensibilización alérgica y que puede acompañarse de pleuroneumonía.

     7. Pericarditis autoinmune. Además del síndrome de Dressler tiene también este mecanismo el síndrome postcardiotomía, por el hallazgo de anticuerpos antimiocárdicos.

     C) Pericarditis adhesiva (sínfisis pericárdica). El área cardiaca puede, en esta enfermedad, estar normal o aumentar de tamaño; son excepcionales los casos que se describen de reducción del área cardiaca. El diagnóstico se hace, no siempre bien, en la pantalla, que muestra el contorno poco limpio del corazón y su escaso movimiento al latir y al cambiar el enfermo de decúbito. Esta pericarditis adhesiva se une muchas veces a estados de esclerosis pulmonar o pleuropulmonar o de pleuresía mediastínica. Un derrame puede preceder o no a la forma adhesiva. Los otros síntomas son: insuficiencia circulatoria grave, del tipo de la adiastolia (Þ), con disnea, cianosis intensa y, luego, ascitis copiosa («seudocirrosis pericardiaca»), dilatación de las venas del cuello con retracción diastólica e ingurgitación inspiratoria de las yugulares (Þ); dolor torácico constrictivo o neuralgia del frénico (Þ); frote pericardiaco (Þ); decúbito doblado hacia adelante; pulso paradójico (disminución del volumen del pulso arterial durante la inspiración); fijeza del latido de la punta al cambio de posición (Þ); y retracción sistólica de la punta (Þ); electrocardiograma de baja tensión con onda T baja o invertida en la I y II derivación; irreductibilidad de la insuficiencia miocárdica cuando ésta aparece. Otras veces sorprende en las autopsias el hallazgo de pericarditis adhesivas, que habían transcurrido inadvertidas. Un cuadro hemodinámico parecido es el producido por la miocardiopatía primitiva restrictiva, por endomiocardiofibrosis idiopática; formas semejantes son la fibroelastosis endocárdica de Löffler, la africana y la del síndrome carcinoide, siempre con engrosamiento fibroso endocárdico parietal y escasa distensibilidad.

     Su etiología es:

     1. Secundaria a una infección general, principalmente reumática, neumocócica, sifilítica o tuberculosa.

     2. Puede la pericarditis ser transmitida por lesiones inflamatorias contiguas (ganglios supurados, abscesos pulmonares, derrame pleurítico, peritonitis, etc.).

     3. Puede formar parte de una poliserositis crónica, con pleuritis, perihepatitis y periesplenitis fibrosantes, de origen tuberculoso o indeterminado.

     4. Actualmente son más frecuentes las formas idiopáticas o debidas a radiaciones, artritis reumatoide, uremia o cirugía cardiaca.

    D) En la pericarditis calcificante, que aparece muchos años después de una pericarditis curada, que pueda haber pasado inadvertida, el tamaño del corazón es normal o ligeramente agrandado. Puede no dar otros síntomas que los de una insuficiencia miocárdica, rebelde a los tratamientos, sin ruidos anormales, quizá con arritmias, descubriéndose muchas veces por casualidad las placas calcificadas en la radiografía; a veces sólo se ven en posición oblicua. En ciertos casos hay síntomas de compresión de la vena cava superior o de ésta y de la cava inferior (Þ).

     E) Pericarditis asociada a otras inflamaciones serosas, sobre todo a las ascitis (poliserositis): (Þ).

    F) Neumopericardias. La penetración de aire o gases en el pericardio se traduce por la desaparición de la matidez cardiaca y, a la auscultación, un ruido de bazuqueo con timbre metálico, rítmico, acompasado al latido cardiaco; los tonos miocárdicos pueden presentar también esta resonancia metálica. Puede oírse el signo de la moneda como en el neumotórax (Þ). El estado circulatorio suele comprometerse gravemente. Puede confundirse con el enfisema intenso, que produce también claridad percordial, pero sin los ruidos típicos del neumopericardias, y, en cambio, con los otros síntomas enfisematosos (Þ). También con la hernia diafragmática, que produce ruidos parecidos a los del neumopericardias, pero su sintomatología es completamente diferente (Þ). El neumopericardias se presenta:

     1. En casos de herida penetrante del tórax, de diagnóstico obvio.

    2. Por perforación en el pericardio de una caverna pulmonar, de un empiema con gases o un absceso subfrénico o de un cáncer esofágico.



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