Diarrea en las infecciones agudas.





Diarrea en las infecciones agudas.  Pueden aparecer en cualquier infección, pero son especialmente importantes en las siguientes:

     A) En el cólera, en la tifoidea y estados paratifoideos y en la disentería, la diarrea es un síntoma fundamental. Aun cuando el diagnóstico de las infecciones se plantea hoy desde el punto de vista epidemiológico y bacteriológico, y sólo secundariamente desde el punto de vista clínico, recordaré los datos esenciales del diagnóstico de estas tres infecciones, ya que en ellas se parte, con frecuencia, del síntoma diarreico.

     1. Cólera. Tras una incubación de unas horas o una semana aparecen las diarreas, copiosas, frecuentísimas, líquidas, riciformes, a veces hemorrágicas (melena), con calambres y cólicos intestinales; deshidratación, hipotermia, cianosis, rápida tendencia al colapso; después sobreviene el período de reacción con hipertermia. En los casos leves atenuados, puede existir una diarrea más o menos intensa, pero no grave, como único síntoma (colerina), orientándose, entonces, el diagnóstico tan sólo por la noción epidemiológica y los análisis (Þ). Es típica la incontinencia rectal en el cólera.

     2. Fiebres tifoideas y paratifoideas. La diarrea en estas infecciones es tardía, por lo común, y si el enfermo es racionalmente alimentado, puede faltar. Por eso no suele plantear problemas de diagnóstico. Sobre los síntomas de la tifoidea, (Þ). Sin embargo, en ciertas formas leves de tifoidea, sobre todo en las de origen de ostras o almejas, en algunas paratifoideas (cólera nostras paratifoidea) puede haber diarrea precoz, apareciendo después el cuadro tifoideo completo; o bien persistiendo la diarrea como síntoma casi único; casos estos confundibles con colitis banales subfebriles; la noción epidemiológica es, siempre, el dato esencial de orientación.

     3. Estas formas diarreicas, con un cuadro infeccioso, que recuerda el de la tifoidea o el de las paratifoideas, generalmente en sus formas leves, puede ser debido a otros gérmenes: al Escherichia colis enteropática, al Clostridium difficile —especialmente en niños o tras tratamientos antibióticos, con citotoxina en las heces— o a otros tipos de Salmonella: fecalis alcaligenes, enteritidis Gärtner (vehiculado por alimentos averiados), suipestífero, etc.; sólo bacteriológicamente se logra el diagnóstico de estos procesos, que clínicamente se pueden confundir, ya con otros procesos del grupo tifoideo-paratifoideo, ya con simples gastroenteritis agudas, febriles, de etiología indeterminada (Þ). Actualmente en bastantes casos de diarrea infecciosa, a veces hemorrágica, se aísla el Campylobacter fetus (antes llamado Vibrio fetus), causante de gastroenteritis aguda.

     En otros casos se debe a la Yersinia enterocolítica, que además de diarrea y fiebre puede presentar manifestaciones articulares, cutáneas —eritema nudoso— y oftálmicas.

     4. Disentería. Las disenterías, bacilares y amebianas, tienen un síndrome común. Se dice que los fenómenos generales (fiebre, intoxicación, leucocitosis, etc.) son más marcados en la bacilar, pero, realmente, no lo suficiente para diferenciarlas. Esto sólo se logra por la epidemiología, por el examen bacteriológico de las heces (Þ), que puede ser reiteradamente negativo, y por los demás métodos de laboratorio (Þ). La rectoscopia da imágenes inflamatorias, polimorfas, no específicas en la forma amebiana; y úlceras planas, rojas, características en la bacilar. Los síntomas disentéricos son: inapetencia, malestar, gran tenesmo y expulsión de numerosas evacuaciones, no literalmente diarreicas, poco abundantes, mucosanguinolentas, con apariencia que, clásica y exactamente, ha sido comparada a los esputos hemoptoicos. La sintomatología puede reducirse a unos días de estas deposiciones disentéricas, sin cuadro general de infección; o bien pueden manifestarse como diarreas banales, siendo frecuente confundirlas con colitis ligeras. La disentería puede dejar tras sí un estado de colitis crónica, de tipo mucomembranoso o ulceroso; o bien estados de salud aparente, entrecortados por crisis de colitis aguda; no es raro que estos enfermos con disentería latente tengan un inexplicable enflaquecimiento, desproporcionado a los discretos y episódicos síntomas intestinales (quizá por reacciones hipertiroideas, latentes). Raramente se produce estrechez intestinal y síndrome oclusivo. En los países en que la disentería es rara, es fácil, si no se piensa en ellas, pasar por alto todas estas formas de disentería larvada, incluso en individuos que vivieron algún tiempo en países tropicales y que padecieron el episodio inicial tan leve que no lo advirtieron o lo olvidaron. Hemos también de tener presente que una diarrea de tipo disentérico puede no siempre ser disentérica, sino debida a otros parásitos intestinales (Þ) o a lesiones inflamatorias o cancerosas del colon (Þ) o del recto (Þ). La disentería bacilar puede acompañarse de artropatías, y a veces de artropatías y uretritis (síndrome de Reiter): (Þ).

     5. Sin ser el síntoma esencial, la diarrea tiene gran importancia en la triquinosis; el primer período de la enfermedad se caracteriza por una gastroenteritis, más o menos aguda, con fiebre, quizá muy moderada, edemas, vómitos, cólicos y, sobre todo, diarreas que pueden ser copiosísimas; en una de las pequeñas epidemias vistas por mí, los enfermos parecían, al comienzo, coléricos. La noción epidemiológica (ingestión de carne o embutidos sospechosos) suele orientar, así como el cansancio y dolorimiento muscular, que suele ser muy marcado desde los primeros días. Me ha parecido siempre muy factible el diagnóstico desde el principio. No obstante, esta primera fase, digestiva, puede pasar sin identificación; el enfermo se cree curado; pero hacia la mitad o el final de la segunda semana reaparece la fiebre y la sintomatología triquinósica pura (Þ), acentuándose, a veces, las manifestaciones diarreicas: heces copiosas, hemorrágicas, como puré de guisantes o como agua de arroz.

     6. Otras enterolitis agudas infecciosas se deben a enterococos, al Proteus, al Bacillus cereus, al Vibrio parahaemolyticus (por consumo de mariscos), etc.

     B) En otro grupo de infecciones, la diarrea es un síntoma ocasional, pero a veces se suele convertir en importante. Citaré:

     1. La forma diarreica de la gripe, de la que vi bastantes casos en la epidemia de 1918. Su diagnóstico —del que se ha abusado mucho— sólo es posible durante las epidemias gripales (Þ).

     2. Las erupciones infantiles (sobre todo el sarampión) pueden ir precedidas de crisis de diarrea, a veces mucomembranosas; son estos casos especialmente frecuentes en ciertas epidemias.

     3. En el tifus exantemático puede haber epidemias (Madrid, 1916) con gran sintomatología diarreica.

     4. Es bien conocida la diarrea de ciertos casos de neumonía y bronconeumonía.

     5. Todas las septicemias (estreptocócicas, estafilocócicas, etc.) pueden acompañarse de diarreas, que no raramente he visto pasar al estado crónico.

     6. La poliomielitis puede comenzar como una simple enterocolitis, y de tal se diagnostica muchas veces (Þ).

     7. El reumatismo articular agudo puede producir enterocolitis rebeldes (independientes de las producidas por el salicilato).

     8. En el paludismo hay un tipo intestinal, diarreico, singularmente en las formas tropicales, grave, que puede confundirse con el cólera.

     9. En la fiebre ondulante (Þ) se han descrito, sobre todo en Alemania y Dinamarca, formas enteríticas, con diarrea grave, por ulceraciones intestinales.

     10. Citaré, por último, la forma intestinal del carbunco (Þ), con gran diarrea hemorrágica.

     C) Últimamente se han descrito en Europa epidemias de diarrea con vómitos, de tres a cinco días de duración, con fiebre moderada, sin gravedad (algún caso de muerte), afectando sobre todo a niños y jóvenes, con todas las investigaciones y análisis negativos; atribuidas a virus. Entre los virus, los enterovirus (Coxsackie y Echovirus) y los rotavirus, probablemente de enteritis infantiles, los adenovirus y los reovirus son los más frecuentes. El agente Norwalk es otro virus —semejante a los parvovirus («PLA»)— responsable de epidemias. El retrovirus del SIDA puede ocasionar diarrea «sin gérmenes», de más de un mes de duración, sin otros síntomas en las fases iniciales o con fiebre y adelgazamiento.



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