Desdoblamiento de los tonos cardiacos.





Desdoblamiento de los tonos cardiacos.  El clínico, al auscultar a un enfermo, o a algunas personas sanas, puede percibir un desdoblamiento del primer o del segundo ruido:

     A) Desdoblamiento del primer tono.La fonocardiografía ha demostrado que la sensación auditiva, habitualmente única del primer tono, puede oírse como doble por dos causas: o por un real desdoblamiento de los dos grupos de vibraciones que normalmente producen este primer ruido (estos dos grupos de vibraciones son: las correspondientes al momento en que, habiéndose cerrado ya las válvulas auriculoventriculares, aún no se han abierto las sigmoideas y, por tanto, no entra y sale sangre en el ventrículo —período isométrico sistólico—, y las correspondientes al comienzo del período de expulsión ventricular); o bien por un falso desdoblamiento, debido a la percepción del ruido auricular que aparece inmediatamente antes del primer tono, dando la sensación de que éste se ha desdoblado.

     En general, el auténtico desdoblamiento del primer tono no tiene valor diagnóstico; puede aparecer en los sanos, y, entre los estados patológicos, en los más diversos. En cambio, el falso desdoblamiento, es decir, el producido por la audición del ruido auricular, corresponde al ruido de galope y tiene toda la significación patológica clásicamente acordada a éste. Pero, desgraciadamente, en clínica no se puede hacer la distinción entre una y otra variedad de desdoblamiento, aunque algunos afirmen lo contrario; la valoración del ritmo en tres tiempos que resulta de la duplicidad, verdadera o falsa, del primer tono, sólo la puede hacer el clínico atendiendo, a la vez, a los demás síntomas, es decir, en un hipertenso que empieza a fatigarse al esfuerzo, un desdoblamiento del primer tono puede interpretarse como tal ruido de galope, patológico, sobre todo si perdura en varias observaciones sucesivas; pero este mismo ritmo en tres tiempos, en un individuo normal a la exploración o en un portador de trastornos circulatorios compensados, no tiene apenas importancia diagnóstica ni pronóstica. No creo ocioso insistir sobre la facilidad, por otra parte, con que la sugestión convierte en ruido de galope cualquier ritmo en tres tiempos, aunque no tenga la acentuación típica del galope (tata-tá; tata-tá; tata-tá); baste recordar el hecho, de observación vulgar, de que un ruido rítmico cualquiera, como el del tren, puede acoplarse a cualquier música, por sugestión del viajero que la escucha.

     B) Desdoblamiento del segundo tono. Lo mismo que el primer tono, el desdoblamiento del segundo puede ser debido: a un desdoblamiento verdadero, por asincronía en el momento del cierre de las dos válvulas sigmoideas, las aórticas y las pulmonares; o a un falso desdoblamiento debido a que el tercer ruido, o diastolicoventricular, se oye también, apareciendo unido el segundo, dando así la impresión de que éste está desdoblado. La diferenciación entre una y otra posibilidad no la puede hacer el clínico. En general, el desdoblamiento del segundo tono, perceptible por el clínico, corresponde a las mismas causas que producen el refuerzo de este segundo tono, y principalmente a las lesiones mitrales, y, sobre todo, a la estrechez.

     El aparente desdoblamiento del segundo tono en la punta, coincidente con otros signos de estenosis mitral, corresponde en realidad a un chasquido de apertura de la mitral. Un desdoblamiento genuino en la base puede observarse en el bloqueo de rama derecha y en ciertas cardiopatías congénitas (estenosis pulmonar y CIA, especialmente); también en el bloqueo de rama izquierda, en la estenosis aórtica y en el ductus arteriovenoso amplio.



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