Deformaciones por tumores óseos.





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Deformaciones por tumores óseos.  El diagnóstico de los tumores óseos no se hace casi nunca a partir de la deformación, sino de los dolores (ciática, lumbalgia, etc.), o las fracturas espontáneas. A veces, hay células cancerosas en el mielograma (Þ). No obstante, los estudiaré aquí:

     A) Tumores metastásicos. Aparecen, por orden de frecuencia, en el cáncer de la próstata, mama, riñón, estómago, pulmón, tiroides, suprarrenales (neuroblastoma metastásico: Hutchinson,  Þ) y otros órganos. No es raro que la metástasis ósea aparezca después de la extirpación del cáncer inicial, unas veces muy poco tiempo después y otras hasta diez o veinte años más tarde. Pueden ser únicos; por lo común, múltiples. Afectan, sobre todo, a la región lumbar. Son fáciles de diagnosticar, si el tumor inicial ha sido previamente reconocido; el caso más frecuente es el del cáncer de la mama; pero la dificultad es mayor cuando el cáncer inicial ha evolucionado solapadamente, como ocurre con los de la próstata o el tiroides, siendo su primera manifestación una neuralgia o dolores vagos, reumatoideos o una fractura espontánea (Þ). Sobre la radiografía de estas metástasis, véase a continuación. Existen formas rarefacientes, con osteoporosis difusa o geodas, y otras osteocondensantes. Recordaremos que, en la columna, la neoplasia respeta el disco, a diferencia de las espondilitis.

     B) En el cáncer primitivo del hueso, estos síntomas funcionales —dolor, fractura espontánea— suelen preceder también a la deformación. El diagnóstico, en tales casos, suele proporcionarlo la radiografía; pero ésta es, con mucha frecuencia, de difícil interpretación; es necesaria, en efecto, una larga práctica para diferenciar la imagen radiográfica de un cáncer óseo inicial, de otras afecciones, como las osteosis deformantes fibroquísticas, ya que muchas veces se reduce a una zona clara, a una mordedura en la sombra del hueso normal. La fiebre habla en pro del cáncer (Þ). La naturaleza del tumor es aún más difícil de diagnosticar; muchas de sus variedades sólo se reconocen histológicamente. Citaré las más importantes. Hay que separar los tumores del tejido óseo de los que se originan en la médula y los debidos a tejidos extraños al hueso:
     1. Tumores engendrados en el tejido óseo:

      a) Condromas, osteocondromas: suelen afectar a las extremidades de los miembros, sobre todo a los dedos; son múltiples, duros, de marcha benigna, a la radiografía dan una imagen poliquística, muy parecida a la de la osteosis fibroquística (Þ).

      b) Osteomas: tumor benigno, de consistencia ósea, crepitante a la presión (Þ), afecta, sobre toco, al cráneo.

      c) Sarcoma: aparece en todas las edades; a veces, sobre una osteosis deformante (Þ), en otros casos a partir de una displasia fibrosa poliostótica. Destruye el hueso con gran rapidez. Puede ser pulsátil (Þ). En radiografías seriadas, se observa la veloz progresión. Suele haber liebre y mal estado general; no son raras las fracturas espontáneas. Con frecuencia son tumores múltiples (osteosarcomas múltiples). El estado general se derrumba rápidamente.

      d) En los maxilares pueden aparecer tumores duros de origen dentario (odontomas).

     2. Tumores de la médula ósea. Son de dos variedades: los que nacen de los elementos celulares hemáticos (mielomas) y los que nacen del reticuloendotelio (reticuloendoteliomas).

      a) Mieloma (mieloma múltiple: Kahler). Antes se distinguían variedades, según cuales sean los elementos específicos que les han dado origen: mielomas de mielocitos, de mieloblastos, de células plasmáticas, de linfocitos, de eritroblastos, mixtos. Actualmente se admite que el mieloma prácticamente siempre es un plasmocitoma como puede comprobarse con el mielograma por punción esternal, aunque no siempre resulta positiva. Aparecen en el centro del hueso, denunciándose por dolores reumatoideos, espontáneos, generalmente muy intensos, osteóscopos y a la presión; por anemia, que puede ser el síntoma inicial, sin alteraciones de la fórmula leucocitaria (sólo en los casos avanzados hay leucocitosis moderada —25 por 100 de los casos— o leucopenia —7 por 100—; en algunos casos se ven de 1 a 10 mielocitos; puede haber también plasmocitos); por el mal estado general, rápidamente progresivo. Más adelante crecen, invadiendo los tejidos perióseos, produciendo una deformidad que puede ser muy ostensible. Aparecen, por lo común, después de los cincuenta años. Suelen ser múltiples y afectan principalmente a los huesos de las cavidades (tórax, pelvis, cráneo), pero también a los huesos largos. Pueden producir metástasis. Hay fracturas espontáneas y, quizá, fiebre. Se presentan muchas veces en el mieloma complicaciones respiratorias (bronquitis, enfisemas, pleuritis, bronconeumonía), nefríticas, cutáneas (mielomas cutáneos: tumores blandos, de tamaño variable, extendidos por toda la piel). Es típica la presencia en la orina de la albúmina de Bence-Jones (Þ), pero sólo aparece en el 50 por 100 de los casos; y en la sangre, hiperproteinemia. La radiografía demuestra zonas de craneolisis, lagunares, claras, redondeadas, intraóseas (cráneo apolillado), que abomban el hueso; imagen difícil de diferenciar de la de las metástasis óseas múltiples, que es la afección más fácilmente confundible con el mieloma; también puede parecerse a la imagen de la osteosis fibroquística (Þ), de Christian-Schüller (Þ), o del granuloma eosinófilo (Þ). El diagnóstico diferencial con el cáncer se hace por la reiterada comprobación de que no hay neoplasia visceral primaria y, sobre todo, por la punción de uno de los tumores y examen del frotis y por el mielograma, que acusan, además, los elementos correspondientes a la categoría histológica del mieloma. Esta punción es especialmente útil en los casos clínicamente atípicos, con escasos tumores, curso lento, radiografía no característica. El diagnóstico diferencial con la osteosis fibroquística se complica porque en algunos casos de mieloma hay acusada hipercalcemia; incluso sé de casos de mieloma operados de paratiroidectomía; lo más importante para no caer en este error es la proteína de Bence-Jones, la hiperproteinemia y el mielograma. La sospecha del plasmocitoma se despierta con la comprobación de una V.S.G. muy acelerada, ya en el primer cuarto de hora y se confirma con el proteinograma electroforético, que demuestra la existencia de una banda «M» muy densa y estrecha —se llama monoclonal, porque corresponde a un solo «clon» o estirpe celular de gammaglobulinas— que coincide o no con la banda de la globulina gamma normal: así se habla de mielomas gamma o beta. Pero por inmunoelectroforesis puede identificarse la fracción de las inmunoglobulinas producida en exceso; y así se habla de mieloma IgG, IgA, etc. En otros casos, el plasmocitoma de Bence-Jones, o «enfermedad de cadenas ligeras» existe la «albuminuria» típica y el uroproteinograma muestra una banda monoclonal que falta en el proteinograma del suero.

      b) Reticuloendoteliomas. Se trata de reticulosarcomas. Aparecen generalmente entre los veinte y treinta años, con frecuencia después de traumatismos. El tumor es, al principio, único, generalizándose después. En la fase inicial es muy común la confusión con la osteomielitis, pues, además de la tumefacción dolorosa del hueso, hay fiebre y la radiografía es poco típica. La duda desaparece cuando surgen las generalizaciones, linfáticas o viscerales. Con todo, el diagnóstico definitivo sólo lo da el examen del frotis de la punción o el mielograma. Es muy sensible a la radioterapia; pero, a pesar de ello, su pronóstico es muy grave. Actualmente los reticulosarcomas han pasado a incluirse entre los linfomas no hodgkinianos y reciben una designación distinta según las clasificaciones; en la de Rappaport (1966) se distinguen los tipos: 1) difuso, histiocítico e indiferenciado y 2) histiocítico, difuso. Corresponden, el primero al linfoma centroblástico y el segundo al inmunoblástico de la clasificación de Kiel por Lennert, y en todos ellos la malignidad es alta. Los caracteres morfológicos, cito e histológicos del linfoma y los citoquímicos permiten identificarlos.

     3. Otros tumores en los huesos:

      a) Cloroma: (Þ).

      b) Muy raramente aparecen en el hueso hemangiomas, linfangiomas, lipomas: tumores benignos, de diagnóstico exacto sólo postoperatorio.

      c) Granuloma eosinófilo del hueso. Lesión rara que afecta casi siempre a jóvenes del sexo masculino. Es un tumor solitario del cráneo, pelvis, vértebras, costillas, huesos largos, único o múltiple, con tumefacción renitente, elástica, de los tejidos blandos adjuntos; astenia; adelgazamiento; a veces fiebre; a la radiografía se advierte la osteolisis o pérdida de sustancia. La lesión, de dos a cuatro centímetros, ovalada, bien limitada, es quística, llena de un tejido amarillento, en el que se hallan muchos leucocitos eosinófilos e histiocitos, que para algunos es la lesión esencial, y no el eosinofilismo (granuloma histiocítico). Hay también eosinofilia en la sangre, y anemia. Muchas veces se diferencia mal de los quistes óseos juveniles (Þ) y de ciertas formas benignas de la enfermedad de Christian-Schüller (Þ). La radiografía es importante: da imágenes destructivas del hueso; o imágenes quísticas.

      d) Quistes hidatídicos. Se manifiestan, casi siempre, por fracturas espontáneas. Las deformidades suelen ser moderadas o ausentes.



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