Comas tóxicos.





Comas tóxicos.  Su número aumenta de día en día, sobre todo en las grandes ciudades, por la profusión y complicación de las industrias y por la difusión del empleo de drogas estupefacientes con fines terapéuticos, viciosos o deliberadamente homicídicos. Los principales son:

     A) El coma alcohólico se observa con bastante frecuencia, casi siempre en individuos de edad no juvenil, de hábitos abusivos conocidos y, casi sin excepción, arteriosclerósicos, lo cual hace pensar en la colaboración circulatoria en el accidente. Los grandes excesos alcohólicos en personas jóvenes producen un coma poco duradero, que generalmente no da lugar a la intervención del médico, a la conducción al hospital y a las dudas diagnósticas. El aspecto vascular del enfermo y la profundidad del coma pueden hacer pensar en una apoplejía, diferenciándose por la falta de síntomas paralíticos y por el típico hálito vinoso. No hay que olvidar la posibilidad, nada rara, de que en alcohólicos inveterados, y precisamente durante la borrachera, se produzca un edema cerebral (Þ) o una apoplejía. En el coma alcohólico sin complicaciones se observa, además de lo dicho, facies congestiva y tumefacta, pupilas midriáticas, respiración lenta, taquicardia, vómitos, inquietud y delirio. La alcoholemia o las pruebas químicas del aire espirado, la macrocitosis en el hemograma, pueden confirmar el diagnóstico.

     B) El coma por el opio o por sus derivados (morfina, heroína, codeína, etc.) se caracteriza por el sopor profundo, la cara congestionada, vultuosa, la miosis —especialmente en los heroinómanos, con pupilas puntiformes—, la respiración lenta, rara vez con el ritmo de Cheyne-Stokes con cianosis y luego depresión respiratoria, el pulso lento blando y regular; al final puede haber midriasis y convulsiones; los reflejos apagados o abolidos; puede aparecer edema cerebral y pulmonar, hipotermia habitual. Es difícil, sin embargo, precisar la causa de la intoxicación si se ignoran los antecedentes. Búsquense en la piel los pinchazos de las inyecciones.

     C) El coma por los barbitúricos (luminal, gardenal, veronal, dial, medinal, etc.) es frecuentísimo. Muy usado por los suicidas de tipo sentimental (mujeres jóvenes, muchachas embarazadas). Casi siempre, el aspecto de sueño fisiológico, aunque muy profundo, con respiración tranquila y pulso al principio normal, es muy significativo; las pupilas están también normales o dilatados, al final, hay respiración de Cheyne-Stokes, que puede aparecer también al principio, pero transitoriamente; el pulso se hace débil, y surgen cianosis y Babinski positivo con hiporreflexia general. Puede haber eritemas y fiebre (Þ). Como estas drogas se suelen tomar por la boca, es inútil buscar las picaduras de las inyecciones; pero se deben registrar escrupulosamente las ropas de la cama, etc., en busca de los tubos.

     D) Intoxicación aguda por la cocaína. Puede ocurrir en personas muy sensibles, después de la administración de dosis correctas del medicamento; pero es mucho más frecuente en los cocainómanos habituales, después de la ingestión o de la absorción por la mucosa nasal. El coma cocaínico tiene muchos caracteres de colapso, con palidez, sudor frío y pulso pequeño, rápido e irregular; y midriasis; puede haber, precozmente, respiración de Cheyne-Stokes; si el colapso no es muy profundo, puede haber hipotermia. Puede confundirse con la intoxicación por la belladona (Þ).

     E) El coma de la intoxicación por el óxido de carbono es de obvio diagnóstico, ya que el atacado aparece en una habitación no ventilada, con fuga de gas del alumbrado (contiene éste hasta un 10 por 100 de óxido de carbono), o estufas o braseros de mal tiro. El aspecto es congestivo, típicamente sonrosado  o en otros casos cianótico, con manchas rojas, a veces rojo-cereza, en la piel, que pueden convertirse en gangrena (Þ); respiración y pulso, acelerados; midriasis y a veces espasmos musculares. En caso de duda puede investigarse el óxido de carbono en la sangre.

     F) Varias otras intoxicaciones pueden producir coma: aspirina, piramidón, bromuros, eucaliptol, árnica, alcanfor, etc. El diagnóstico sólo puede hacerse por el antecedente. Aparte describiré el coma insulínico.

     G) Hay una intoxicación crónica, el saturnismo (Þ), que puede terminar en un estado comatoso, ya puro, ya precedido de convulsiones, confusión y otros síntomas mentales (encefalopatía saturnina). El edema cerebral (Þ) interviene en su patogenia. Si se trata de un enfermo conocido, previamente diagnosticado de saturnismo, el diagnóstico no es difícil, aunque hay siempre que diferenciar el coma encefalopático saturnino, de otros accidentes comatosos que pueden acaecer en el saturnismo: hemorragias cerebrales, hemorragias meníngeas, uremia.

     H) El coma por bencina o gasolina, se da actualmente en suicidas o por drogadicción. Suele preceder excitación, aparecen vómitos —con fácil aspiración a vías aéreas— cefalea y acúfenos; síntomas oculares con anisocoria y nistagmus. Si es por inhalación puede originarse un edema agudo de pulmón o infiltrados neumónicos. Complicaciones renales, hemorrágicas o hepáticas pueden presentarse en casos crónicos. La muerte suele deberse a depresión respiratoria central. El olor del aliento suele ser inconfundible.



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