Coma apoplético.





Coma apoplético.  Es uno de los más frecuentes. Hay que distinguir en él varias categorías:

     A) La apoplejía de los arteriosclerósicos, con o sin hipertensión arterial; acaece en individuos, sobre todo varones, casi siempre de más de sesenta años, generalmente pletóricos, congestivos. La apoplejía es súbita (ictus, insulto apoplético) en las hemorragias o en los grandes focos de reblandecimiento cerebral; gradual e incompleta, en los reblandecimientos por trombosis de arterias menos importantes y en las hemorragias pequeñas. La diferenciación entre hemorragia y trombosis, tiene interés desde que se han podido intervenir quirúrgicamente, con éxito, hemorragias masivas; pero lo importante es la magnitud de la lesión y la etiología de ésta, no sólo el mecanismo del accidente. El dato diferencial más importante es la tensión arterial: casi todas las hemorragias ocurren en arteriosclerósicos hipertensos; en la trombosis la hipertensión no sólo puede faltar, sino que a veces coincide con estados de hipotensión rápida (trombosis después de una sangría, de una hemorragia o deshidratación importante, de un shock por infarto de miocardio, etc., o de la inyección de un hipotensor enérgico). Cualquiera que sea su mecanismo, la pérdida de la conciencia suele ir precedida de vómitos, que sobrevienen durante la comida o durante algún esfuerzo (tos, defecación, etc.), sin causa apreciable (por ejemplo, durante el sueño). Si el súbito accidente ocurre delante del médico, o de personas inteligentes que se lo refieran a aquél, el diagnóstico de la apoplejía es evidente. Si el enfermo aparece, comatoso, en la calle o en su cama, con respiración profunda y resolución muscular absoluta, el diagnóstico se hará: por la edad; aspecto pletórico; arterias duras; examen de la hemiplejía que se ha producido: al levantar un miembro y dejarlo caer, esta caída es más pasiva en los miembros del lado paralizado que en los sanos; la compresión enérgica, con el dedo, del punto situado ante el borde anterior de la apófisis cigomática y el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior, suele producir la contracción de los músculos faciales en el lado sano, y no los del lado paralizado; hay desviación conjugada de la cabeza y ojos (Þ); hipotonía de los músculos de uno de los carrillos, que produce el fenómeno de «fumar en pipa» al respirar el enfermo; hay arreflexia tendinosa con Babinski positivo en el lado paralizado; la punción lumbar,  que, salvo excepciones raras, debe hacerse en todo caso de coma, proporciona un líquido hipertenso o con tensión normal, ligeramente hemático o xantocrómico; es frecuente que estos enfermos tengan retención urinaria; la vejiga debe explorarse siempre, y, si es preciso, sondarlos; las hemorragias extensas con invasión ventricular o de localización peduncular o talámica, pueden acompañarse de hipertermia, a veces elevadísima (Þ). El aspecto enormemente soporoso y la miosis de estos enfermos pueden inducir al falso diagnóstico de ciertas intoxicaciones, sobre todo las del opio; el error lo evita la exploración de las parálisis, los datos del líquido cefalorraquídeo y, si existe, la hipertermia, pues en las intoxicaciones, desde luego en las del opio, suele haber hipotermia. Por arteriosclerosis estenosante u obstructiva al nivel de las arterias cervicales —trombosis carotídea, insuficiencia vertebrobasilar— pueden originarse insultos apopléticos parecidos. La displasia fibromuscular de la carótida interna es una forma rara de obstrucción responsable de accidentes vasculares cerebrales.

     Para la distinción entre hemorragia e infarto trombótico, así como para la localización y conocimiento del tamaño de las lesiones y de los efectos secundarios (edema cerebral, desplazamientos) puede ser muy ilustrativa la TAC cerebral. También será necesaria, en la mayoría de casos, la angiografía cerebral que además informará sobre las alteraciones de las paredes vasculares y las distorsiones de los vasos. Ambas técnicas se aplicarán igualmente en las formas clínicas que siguen.

     B) La apoplejía por hemorragia en las hipertensiones primitivas (Þ) acaece en individuos más jóvenes, generalmente entre los cuarenta y los cincuenta años. Unas veces, el aspecto es pletórico; pero, otras, delicado y pálido (hipertensión blanca). La comprobación de la hemiplejía y de los signos de hipertensión, con ruido de galope, que casi nunca falta, orientan el diagnóstico.

     C) La apoplejía de las arteritis sifilíticas, por reblandecimiento debido a la endarteritis con trombosis secundaria o, menos veces, por la hemorragia, acaece, generalmente, en los jóvenes o individuos maduros, en estado de buena salud aparente, o bien con estigmas sifilíticos conocidos y con aortitis u otras lesiones debidas a la misma infección. En las formas trombósicas no hay hipertensión. Muchas veces habían ocurrido anteriormente ictus incompletos, pasajeros, con parálisis localizadas y graduales. Sobre las arteritis sifilíticas, (Þ).

     D) La apoplejía por embolia cerebral suele ocurrir súbitamente en individuos jóvenes, portadores de lesiones cardiacas, casi siempre en fase de evolución febril. Aun no conociendo los antecedentes, el somero examen del corazón, coincidiendo con el aspecto del paciente, hace fácil esta interpretación (Þ).

     E) La apoplejía por aneurisma intracraneal, con hemorragia subaracnoidea, ha sido ya citada (Þ). Los aneurismas micóticos en el curso de una endocarditis infecciosa suelen ocasionar hemorragias cerebrales del córtex con inundación subaracnoidea de la convexidad.

     F) La hemorragia meníngea es responsable de un número relativamente importante de comas. A consecuencia de las causas que se dirán, puede ocurrir la hemorragia meníngea, subaracnoidea, que puede haber ido precedida de una temporada de cefaleas violentas, pero que puede comenzar bruscamente por el coma. En éste predominan los síntomas de contracción muscular, sobre todo de la nuca, dando al enfermo la apariencia de un meningítico infeccioso, apariencia que acentúa la presencia de fiebre (Þ) y el signo de Kernig muy positivo; hay aumento de los reflejos tendinosos, Babinski bilateral inconstante; a veces, desigualdad pupilar y estrabismo, pulso lento, a menudo hipertensión arterial (no confundirlo con la encefalopatía hipertensiva: retinopatía en ésta) poliuria, albuminuria y, no raramente, hiperazoemia (Þ), que puede hacer pensar en una uremia (no se olvide que la hemorragia meníngea puede sobrevenir en enfermos renales). Todos estos síntomas y, sobre todo, la espontánea variación de los síntomas, la espontánea mejoría o desaparición del coma, suelen inducir a la sospecha de la hemorragia meníngea, que se confirma por la punción lumbar; ésta proporciona un líquido hemático, diferenciable del debido a la mezcla accidental con sangre por perforación de alguna vena por la aguja, porque, recogiendo en tres tubos el líquido, si hay hemorragia meníngea, el líquido de los tres estará igualmente teñido; y si la hemorragia es accidental, el primero estará más teñido, y los otros dos, cada vez menos; además, en la hemorragia meníngea, la sangre no se coagula como en la hemorragia accidental, y al centrifugar, los hematíes se depositan en el fondo, sobrenadando el líquido, ya ligeramente rosado, por hemolisis, ya amarillento, xantocrómico.  Sobre las causas de la hemorragia meníngea, (Þ). Suele ocurrir en aneurismas congénitos en la base craneal, coincidentes a menudo con riñón poliquístico o coartación aórtica.

     G) Los hematomas extradurales y subdurales son casi siempre de origen traumático, aunque estos últimos pueden ocurrir en personas de edad con motivos de accidentes triviales. Los extradurales, más frecuentes en varones jóvenes, se caracterizan sobre todo por un intervalo lúcido entre el trauma, con pérdida breve, inmediata de conocimiento, y el coma al cabo de pocas horas; existe fractura de cráneo en el 80 por 100 de casos y es frecuente la anisocoria pupilar, pero el liquor suele ser claro. En el subdural han pasado días o semanas desde el accidente y el L.C.R. es hemorrágico o xantocrómico generalmente; existen formas agudas, en jóvenes, aparte de las tardías, crónicas, que son las ya citadas en viejos.

     H) Un pequeño número de estos comas apopléticos los proporciona la parálisis general, que, en efecto, produce típicos ictus, generalmente pasajeros, aunque profundos. Pueden ir precedidos o acompañados de convulsiones epileptiformes. Si el diagnóstico de la parálisis general no existía anteriormente, el coma se suele interpretar como vascular, y el diagnóstico de la parálisis no se suele hacer hasta que, desvanecido el coma, se puede explorar bien al paciente (Þ).

    I) Accidentes vasculares cerebrales, por trombosis o embolia, son más frecuentes en las mujeres que toman contraceptivos orales estrogénicos.



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