Bronconeumonía.





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Bronconeumonía.  Hay que distinguir la bronconeumonía gripal y las otras bronconeumonías. Hoy, sin embargo, suelen estudiarse conjuntamente las neumonías y las bronconeumonías, por la transición fluida de unas a otras formas aun bajo la misma etiología.

     A) Bronconeumonía gripal. También aquí hemos de distinguir las formas típicas y las atípicas.

     1. En su forma habitual, es una inflamación iniciada en los bronquiolos y transmitida al parénquima pulmonar subyacente. Aparece en focos diversos, moderados, que pueden confluir fingiendo una condensación lobar, pero, por lo común, sin el carácter masivo de la neumonía fibrinosa. Con mucha más frecuencia que en ésta se afectan los dos pulmones. Se debe, en efecto, al germen gripal solo o asociado al estreptococo, al neumococo, nunca al estafilococo según se creía, si bien la epidemia de 1917 se caracterizó precisamente por el predominio del estafilococo; pero no hay razón para llamar a la bronconeumonía neumonía gripal sólo por los datos bacteriológicos, sino únicamente cuando aparece en el curso de las epidemias gripales. El comienzo suele ser insidioso, después de unos días de cefalea, fiebre, tos, catarro rinotraqueal, mialgias y astenia («trancazo»), o sea, del «cuadro gripal» clásico en los casos primitivos; en los secundarios, los síntomas bronconeumónicos se van insinuando entre los de la enfermedad primitiva. Los signos físicos de hepatización pulmonar son menos marcados que en la neumonía lobar; a la auscultación, se unen al soplo, muchas veces poco intenso, estertores y foncus bronquiales difusos, a veces tan intensos que enmascaran las manifestaciones de los discretos focos neumónicos. Es muy corriente el que aparezcan brotes sucesivos que defraudan la expectación de la crisis al final en la primera semana, haciendo que la enfermedad se alargue, con alternativas de mejoría y peoría. La terminación no se hace casi nunca por crisis, sino por lisis, a veces largas y accidentadas. Sobre todo en ciertas epidemias son frecuentes los casos con rápida participación cardiovascular, que se denuncia por el mal pulso, la astenia general, la disnea y cianosis; ésta puede hacerse violácea o heliotrópica, sobre todo en torno a la boca (Þ), con esputo edematoso y, casi indefectiblemente, muerte rápida. Esta última es la forma típica, grave, de la bronconeumonía gripal genuina, esto es, causada por el virus de la influenza sin, todavía, asociación bacteriana: evoluciona hacia un verdadero edema agudo de pulmón, con hipoxemia e hipotensión acentuados y progresivos. Suele faltar el herpes y la leucocitosis en la neumonía gripal pura.

     2. Las formas atípicas son muy numerosas:

      a) Unas veces se caracterizan por la levedad del cuadro clínico, que transcurre con escasísimos o nulos signos locales y sólo fiebre y bronquitis, en suma como una gripe corriente, cuya lesión pulmonar sólo descubrirían los rayos X: es un hallazgo de hospital (imágenes infiltrativas, difusas, poco intensas, pasajeras).

      b) Otras veces su peculiaridad es el parecido, clínico y anatómico, con ciertas formas tuberculosas. En unos casos, recuerdan al complejo primario tuberculoso (Þ). Otras veces, la bronconeumonía finge el cuadro del infiltrado precoz (Þ). En fin, la lesión puede recordar a las infiltraciones hiliares o a una diseminación miliar. Excusado es decir la finura con que estos casos deben ser separados de la tuberculosis; los datos esenciales son la negatividad bacilar reiterada de los esputos; la negatividad de la reacción tuberculínica y la reposición total del enfermo con desaparición de los signos radiográficos.

     B) Cualquiera otra infección, además de la gripal, puede, como he dicho, complicarse de bronconeumonía. Citaré las más frecuentes:

     1. Sarampión, escarlatina, viruela, tos ferina, tifus exantemático, diversas septicemias.

     2. Se ha discutido mucho la neumonía y bronconeumonía reumáticas, que para algunos autores tiene una existencia real y específica, con las lesiones características (nódulo de Aschoff) y alveolitis proliferativa y necrosis punteada secundaria. Puede aparecer en el curso del reumatismo articular agudo (Þ) o con leves síntomas reumáticos, en personas que anteriormente habían padecido ataques de reumatismo o que pertenecen a familias afectadas por esta infección. El comienzo por angina es muy frecuente. Estas nociones epidemiológicas son importantes para el diagnóstico. Yo no he visto ningún caso que me haya convencido. Actualmente la mayoría de autores niegan su existencia o la consideran una rareza excepcional, en casos graves. Seguramente se trata de congestiones pulmonares por descompensación de la carditis o bien de fenómenos de atelectasia compresiva por la pericarditis o la pleuritis.

     3. Algunos autores, sobre todo de la escuela francesa, describen el neumotifus, esto es, la fiebre tifoidea de comienzo bronconeumónico. Probablemente se trata casi siempre de casos mal diagnosticados; lo prueba el que actualmente el neumotifus es rarísimo; yo sólo he visto dos casos, pero en época en que había mucha neumonía, pudiendo pensarse en una coincidencia de ambas infecciones. Otros clínicos registran bronconeumonías, a veces, en la tercera semana o pleuritis, pero seguramente por sobreinfección bacteriana no tífica. En cambio, en otras salmonelosis (especialmente en el paratifus C, en la debida a la S. cholera suis o a la S. typhi murium) es relativamente frecuente la neumonía o la pleuritis como complicación (Saphra y Winter).

     4. La peste neumónica, producida por la localización primitiva en el pulmón del bacilo pestoso (Yersin), debe ser separada de la neumonía o, más frecuentemente, bronconeumonía secundaria que aparece en el curso de peste bubónica. Evoluciona, tras incubación de uno o siete días, como una neumonía lobar, con comienzo muy intenso y lesión extensa, grave, con esputos rosados, muy fibrinosos, densos; gran disnea; fuerte cianosis violácea; rápida muerte; gran contagiosidad. (Muerte Negra de los antiguos). La mortalidad es casi del 100 por 100 de los atacados. Otros síntomas y diagnóstico: (Þ).

     5. Una infección rara, con sintomatología principalmente neumónica, es la psitacosis (Þ). Suele ser una neumonía central, con típica imagen radioscópica y, en contraste, escasa sintomatología clínica. El infiltrado Wassermann positivo descrito por Hegglin y Fanconi es una neumonía o bronconeumonía seudoluética, con laringotraqueítis, de duración prolongada, quizá relacionada etiológicamente con el virus de la ornitosis-psitacosis (o una Bedsonia o una rickettsia); en otros casos podría tratarse de un adenovirus.

    6. Otra infección, rara, con frecuente neumonía, es la tularemia (Þ).

     7. La neumonía o bronconeumonía estafilocócica aumenta en los últimos tiempos, fenómeno atribuido al abuso de la antibioterapia y a menudo por contagio intrahospitalario («hospitalismo»). Se deben al estafilococo dorado coagulasa positivo. El curso suele ser grave con tendencia a la formación de bullas insufladas, abscesos pulmonares y empiemas.



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