Ascitis en la cirrosis hepática.





Ascitis en la cirrosis hepática  (cirrosis atrófica, alcohólica portal: Laennec y cirrosis posthepatíticas y criptogenéticas). La cirrosis atrófica es enfermedad del adulto; raramente aparece en jóvenes o en niños, o bien en viejos, en los que puede surgir bruscamente, con apariencia de un cáncer (casos míos con autopsia). En general, ante una ascitis, sin anasarca, se piensa ante todo en la cirrosis hepática, en la que este síntoma se presenta en el 75 por 100 de los casos y, por lo común, muy precozmente. Esta ascitis se debe a la dificultad de la circulación de la porta por esclerosis de sus ramas hepáticas; es, pues, una ascitis de trasudación, aunque muchas veces el líquido ofrece dudosos caracteres de exudado a causa de que hay pequeñas infecciones peritoneales (neumocócicas, tuberculosas o de otros orígenes), sobre todo cuando se han hecho varias paracentesis.

     La ascitis de la cirrosis forma parte del llamado síndrome de hipertensión portal, que en esta enfermedad es donde se muestra más completo, aunque también puede presentarse en otras cirrosis, en tumores o ganglios que comprimen la porta o en la tromboflebitis de esta vena (véase pileflebitis): (Þ). El síndrome de hipertensión portal se denuncia, además de la ascitis, por los signos siguientes: circulación colateral (Þ); hemorroides y, a veces, varices esofágicas que eventualmente pueden producir hematemesis y melena (sobre el mecanismo de éstas,  Þ); esplenomegalia (Þ), congestión renal, que se manifiesta por oliguria y opsiuria (la orina en lugar de eliminarse, como normalmente, en mayor cantidad de las cuatro horas que subsiguen a la comida, se elimina con mayor cantidad a partir de estas primeras cuatro horas); meteorismo, que puede aparecer por crisis. Al síndrome de hipertensión portal, en la cirrosis hepática venosa se suman los síntomas de insuficiencia hepática. Pueden predominar aquéllos o éstos. Aunque los circulatorios (ascitis) son más llamativos, el pronóstico depende principalmente de los hepáticos. Estos síntomas hepáticos pueden aparecer a la vez que los circulatorios o precediéndolos, muy lentamente, constituyendo un verdadero estado precirrótico, vago, caracterizado por prurito, dispepsia flatulenta, anorexia, adelgazamiento, calambres nocturnos, pesadillas, tendencia al eccema (Þ). Después el síndrome se define, y sus síntomas son: hígado duro, de tamaño normal o aumentado, rara vez disminuido (a pesar del nombre de «atrófica» que suele darse a esta cirrosis); excepcionalmente, vesícula biliar dilatada (que puede hacer pensar en neoplasia del páncreas); coloración morena (véase cloasma hepático,  Þ); anemia (Þ); dolores de tipo cólico; dispepsia flatulenta; crisis de adelgazamiento, que en algunos casos son precoces y anuncian la enfermedad; subictericia con frecuente y abundante uribilinuria y, a veces, sales biliares (ictericia disociada colúrica). Bastantes veces ligera hipertermia (Þ), hipotensión arterial (Þ). Edemas (Þ) que, cuando son muy intensos, coinciden, por lo común, con ascitis moderada y discreta circulación colateral; son de mal pronóstico. Es frecuente la ginecomastia en el varón y la pérdida del vello en pecho y pubis, por la falta de inactivación de los estrógenos. Las uñas son blancas, sin distinguirse la lúnula. En las fases avanzadas —en algunos casos, sin embargo, precozmente— son frecuentes algunos síntomas que se pueden interpretar como hipoavitaminósicos (mala absorción y utilización de las vitaminas), sobre todo ciertas dermatosis de tipo pelagroso en las manos y en los tobillos; polineuritis, etc. La palma de la mano puede estar roja, sobre en los bordes; esta mano hepática se presenta también en el embarazo y en el alcoholismo crónico. No son raros los aumentos de tamaño de las parótidas (Þ). Otros estigmas característicos son las arañas vasculares, los puntos rubí, la retracción palmar de Dupuytren, etc. La descompensación se presenta en forma de brotes icteroascíticos, a menudo con encefalopatía hepática («flapping» tremor, obnubilación, etc.) y factor hepático del aliento. Sobre la cirrosis combinada con síndrome piramidal o con degeneración lenticular (Wilson,  Þ). Puede la cirrosis asociarse también con la colitis hemorrágica (Þ). Las pruebas funcionales que se han propuesto para ayudar al diagnóstico tienen valor confirmativo (Þ), especialmente el proteinograma electroforético (aumento de la gamma), la retención de bromosulfotaleína y otras, pero a veces será imprescindible la punción biopsia hepática.

     A) Aunque frecuentemente, no es imprescindible la etiología alcohólica, por lo que no debe conservarse el nombre de cirrosis alcohólica. Otros tóxicos pueden influir: en algunos pueblos se atribuye la cirrosis al exceso de mariscos, de bacalao mal conservado, etc.; o al plomo; o al cobre del vino procedente de viñas muy sulfatadas; se discute también el posible papel etiológico del benzol (Þ). Ninguno de estos tóxicos, fuera del alcohol, es convincente. El metotrexate es más probable.

     B) El papel etiológico de las infecciones, solas o en colaboración con las intoxicaciones, es posible: sífilis (Þ), tuberculosis, melitococia (etiología no desdeñable en España). Pero en realidad sólo está demostrada la etiología vírica, posthepatítica —aparte de la alcohólica— de la cirrosis. En otros casos se prefiere la calificación de «criptogenética» cuando la fase hepatítica ha sido subclínica. El virus es el B y el «no A no B».

     C) Las hipoavitaminosis (por defecto alimentario o por defecto de absorción) han sido también incriminadas; pero parecen más bien ser consecuencia que causa de la lesión hepática o, en todo caso, factores favorecedores. Es sabido, por otra parte, que la misma cirrosis alcohólica se posibilita por la asociación con una dieta carencial global. Una cirrosis carencial pura es muy dudosa.

     D) La cirrosis biliar primaria es un tipo aparte y la secundaria, por colestasis crónica, es poco frecuente y suele asociarse la colangitis.

     E) La llamada cirrosis cardiaca en la insuficiencia congestiva crónica, no es una verdadera «cirrosis», sino una fibrosis intersticial en un hígado de estasis en «nuez moscada».

     F) Cirrosis de base genética son la enfermedad de Wilson (hepato-lenticular, por depósito de cobre), la hemocromatosis (por depósito de hierro, «cirrosis pigmentaria»), las glucogenosis, el déficit de alfa-1-antitripsina, la mucoviscidosis, la galactosemia y otras.

     G) Es muy importante la predisposición constitucional en la etiología de la cirrosis. Ésta acaece, casi constantemente, en un determinado tipo de individuos asténicos; si son varones, lampiños con barba rala, vello sexual feminoide y con desarrollo genital moderado; y, a veces, con signos de esclerosis glandular múltiples discreta (Þ) y quizá con ginecomastia (Þ).



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